江宇:强国先强身:新中国的健康奇迹

新中国成立之后,中国用了30年时间,就完成了欧洲用100多年的时间完成的人口转型。所谓人口转型,即人口从高出生率、高死亡率转变到低出生率、低死亡率,这是社会发展进步的标志。1949年,中国的人口死亡率为20‰,出生率35‰,还是典型的传统社会。而到1957年,人口死亡率就下降到10‰,即使是三年困难时期有反弹,也显著低于新中国成立初期的水平。到20世纪70年代末,人口死亡率已经下降到5‰左右,这主要是由于营养的改善、基本医疗卫生的普及等原因。

江宇:强国先强身:新中国的健康奇迹

基本医疗的普及和人民健康水平的迅速提高,是新中国成立后第一个30年的又一个突出成就。基于新的经济和社会制度,新中国建立了一套崭新的和独特的医疗卫生制度。在保障模式上,主要依托国有企事业和人民公社,迅速实现保障全覆盖;在资源配置上,面向工农兵,以农村为重点,优先保障基本服务的提供;在服务内容上,重视面向群体的公共卫生服务,而不是像西方强调面向个人的医疗服务;在技术路线上,以预防为主,中西医结合,采取低成本适宜技术,而不是以治疗为主的高成本资本密集型技术;在服务提供上,既依靠专业人员,又依靠经过简单培训的初级医疗卫生人员,使医疗卫生和群众工作相结合。这条道路,超越了当时西方社会医疗卫生商品化、专业化、以治疗为中心的路线,实现了面向全民、预防为主,以较低的成本维护了人民健康。

中国创造的以爱国卫生运动、三级医疗保健网、赤脚医生、农村合作医疗等为代表的有独创性的医疗卫生制度,被国际组织称为“低收入国家普及初级卫生保健的独特典范”。

卫生工作四大方针

国民健康是民族精神的基础,是国家发展重要的软实力。

新中国成立初期,我国外有封锁,内有工业化的迫切需要,能够用于医疗卫生的投入极为有限。当时其他发展中国家大都仿照西方医疗体制:依赖高成本培养的专科医生,强调使用高新技术,治疗为主,关注面向个人的医疗服务。但对于中国这样的发展中国家,缺乏培养大量高技能西医人才的资源,有限的医疗技术人员大部分待在城市,居民支付不起高成本的医疗费用,专业人员有限,无法有效解决农村传染病蔓延、营养不良、疾病充斥等问题。

在这种情况下,中国基于现实情况探索出了一条独特的医疗卫生发展道路,这就是医疗卫生四大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合

——面向工农兵,体现在把医疗卫生机构纳入计划经济体制,建成了覆盖城乡的医疗服务网,建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度,分别覆盖城镇和农村人口,全体居民都可以以较低费用享受基本医疗卫生服务。

——预防为主,卫生工作与群众运动相结合,体现在国家的医疗卫生投入和医疗卫生工作的重点是预防环节。国家依靠遍布城乡的防疫站、卫生院、卫生室和基层医疗卫生人员,开展传染病预防、环境治理、健康教育、预防保健、传播新法接生等有利于健康的新技术,组织群众性爱国卫生运动。以预防为主符合医疗卫生规律,既有利于改善健康,又能够控制医疗成本。中国能够有效开展群众性公共卫生运动,得益于高度的组织化和资源动员能力。

——中西医结合,是把中国传统医学和现代医疗卫生制度结合起来的探索。中医具有“简便验廉”的优势,其重视预防保健、系统论的思想方法有现代意义。19世纪以来,随着中国的内忧外患,中国主流知识界的文化自信日益丧失,中医遭受了千年未有的变局,国民党政府甚至用行政性手段,对中医采取歧视和灭绝政策。新中国成立后,根据对传统文化“古为今用、推陈出新”的方针,提出团结中西医的方针。这是解决现实问题的需要,因为中医属于人力密集型技术,主要依靠医生的技术和经验,以及农村容易采集和种植的中草药,而不依赖需要工业化支持的药品、器械以及高成本的西医。特别是到60年代后期,赤脚医生和农村合作医疗的大发展,对低成本适宜技术的需求增加,中医获得了更充分的空间。

爱国卫生运动

爱国卫生运动起源于抗美援朝期间,为应对美军在我国东北、青岛等地投放细菌武器,国务院于1952年3月成立中央防疫委员会,全国城市和乡村迅速开展以消灭病媒虫害为主要内容的群众运动。1952年年底,中央防疫委员会提升为中共中央的机构,更名为“中央爱国卫生运动委员会”,周恩来、习仲勋分别为第一任和第二任主任。

从20世纪50年代起,中共中央多次直接部署爱国卫生运动。1956年10月13日毛泽东在最高国务会议的讲话中指出:

【“除四害是一个大的清洁卫生运动,是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞,搞出一点成绩来,我看人们的心理状态是会变的,我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来。”[1]】

1958年1月上旬,毛泽东亲自带队检查了杭州市小营巷的爱国卫生运动情况。

新中国成立初期,威胁健康最主要的疾病是传染病,公共卫生服务就显得更加重要,爱国卫生运动弥补了专业医疗卫生人员的不足。依托城乡医疗服务网和厂矿、企事业单位、人民公社,建立了包括防疫站、地方病、妇幼保健以及国境防疫在内的公共卫生机构,调查研究常见病、多发病,不少地方还开展了对农民的全面体检,定期发动群众服药,预防地方病。到1959年,爱国卫生运动取得巨大成就。天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病基本绝迹,血吸虫病、丝虫病、钩虫病、疟疾等几种严重危害人民健康的疾病,也得到了有效的防治。同时,爱国卫生运动还起到了移风易俗的作用,使人们逐步养成了讲卫生光荣、不讲卫生耻辱的社会风尚。20世纪60年代后期,随着农村合作医疗和赤脚医生的普及,爱国卫生运动在农村得到更大范围的开展。在一些疟疾、丝虫病、黑热病、克山病疫区,于70年代初开展了大规模的普查普治工作。大批医务工作者和赤脚医生深入田间地头、工矿车间,为群众免费检查,送医送药,注射疫苗。经过几年的努力,我国的大部分急、慢性传染病得到有效控制。

爱国卫生运动能够有效开展,得益于城乡基层的组织能力,这是中国公共卫生事业的成功模式。同时,在公共卫生干预项目的实施过程中,充分发挥了居民的主动性和参与精神,把公共卫生事业和移风易俗、社会管理结合起来,做到了以较低的成本实现了较高的健康绩效。

公费医疗和劳保医疗

除了公共卫生之外,医疗卫生体制的另一个重要部分是医疗保障和服务体系,解决看病吃药的问题。1965年之前,集中力量建设城市医疗保障和医疗服务体系。1965年之后,把更多医疗卫生资源放到农村,实现了以三级医疗保障网、赤脚医生和合作医疗制度为特征的农村医疗卫生体系。

在城市,形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系,医院经费来源主要渠道包括两部分:医疗业务收入和政府财政拨款。除了药费略有盈利外,其他收费均低于成本,药品的价格由政府制定,在不引起脱销的情况下坚持“药价从低,微利经营”的原则。同时,城市建立了覆盖全体城市居民的公费医疗和劳保医疗制度,1970年覆盖率达到76.6%,1975年达到84.6%。

“把医疗卫生的重点放到农村去”

到20世纪60年代中期,城市医疗保障体系已经比较完善,但是农村缺医少药、城乡差距过大的问题日益突出。据卫生部1965年统计,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村,其中在县以下的仅占10%。全年卫生事业费9300余万元中,用于公费医疗的2800余万元,占30%;用于农村的2500余万元,占20%,其中用于县以下的仅占16%。[2]政府更加重视县医院建设,对农村合作医疗制度以及半农半医,在政策上引导和支持不足;在医学教育上,强调中级教育并且要逐步过渡到高等教育,重视规范化的教学和临床训练。对中医不重视。[3]

这些问题引起了中共中央特别是毛泽东的重视。毛泽东从他一贯的观点出发,把医疗卫生工作上升到政治路线高度看待,认为医疗卫生资源集中于城市,过度重视高精尖技术而忽视常见病和多发病的治疗,重视依靠专业人员而忽视群众运动等做法,是医疗卫生这支知识分子队伍脱离群众的表现。早在1958年,江西省余江县消灭血吸虫病之后,毛泽东就写下

【“绿水青山枉自多,华佗无奈小虫何”的诗句(《七律·送瘟神》),】

委婉地表达他对卫生部门过度重视专业化,不重视发动群众的批评。

2008年世界卫生组织的年度报告《初级卫生保健:过去重要、现在更重要》,指出了过去30年来,全球医疗卫生体制呈现过于重视医院、过于重视治疗和过度商业化的趋势。在20世纪60年代的中国,如果采取这种过度重视专业化、重视治疗和以医院为中心的模式,自然会阻碍基本医疗卫生服务在农村的普及。

1965年前后,面对医疗卫生领域存在的城乡差异大,以及预防措施落实不到位、对常见病多发病投入较少的状况,中央领导人多次提出批评。其中影响最大的是1965年6月26日毛泽东的谈话,后来被称为“六·二六指示”。他谈道:

【“告诉卫生部:卫生部的工作,只给全国人口的百分之十五服务,这百分之十五中主要还是老爷……广大农民得不到医疗,一无医院,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或老爷卫生部,或城市老爷卫生部好了。……现在医院那套检查治疗方法,根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市,可是中国有五亿多人是农民。那种做法脱离群众,中国百分之八十五的人口在农村,不为农村服务,还叫什么为人民服务。工作中,把大量的人力、物力放在所谓尖端,高、难、深的疾病研究上,对一些多发病、常见病、普遍存在的病,如何预防,如何改进治疗,不管,没人注意,或放的力量很小……把医疗卫生的重点放到农村去嘛!”[4]同时,毛泽东还谈到了医疗教育、医学技术路线等问题,主要精神是:(1)在资源配置上,重点由城市转向农村;(2)在医疗技术路线上,优先发展面向大多数人常见病技术,而不是把过多精力放在攻克疑难杂症上;(3)医学教育也要适应这一趋势,培养低成本、养得起、适合农村的医疗卫生人员。除此之外,这一时期毛泽东还批评了在医疗卫生领域存在的特权现象。1964年,他在卫生部关于改进干部保健工作的报告上批评道:“北京医院医生多,病人少,是一个老爷医院,应当开放。”[5]】

同一时期,周恩来、刘少奇等也对医疗资源过度集中城市的现象进行了批评。

1965年之后,全国掀起了一场长达十多年的“农村卫生革命”,使医疗卫生领域城乡差异的现象大为改观,农村卫生事业蓬勃发展,农村合作医疗制度、赤脚医生以及农村三级转诊体系成为农村卫生的“三大法宝”。

农村合作医疗是依托集体经济为农民提供医疗服务的制度。国民党政府时期,一些知识分子在推动农村合作化和乡村建设运动的过程中,将合作医疗作为内容之一。但是由于缺乏实行合作化的社会基础,并未成功。新中国成立后,合作医疗出现于1958年前后的人民公社化时期,是人民公社制度的一部分。1958年9月4日,《人民日报》发表河南省遂平县卫星人民公社试行简章(草案)第18条对“合作医疗”做出规定:社员按照家庭人口多少,每年交纳一定数量的合作医疗费,就诊不另交费。中心医院对无法治疗的特殊重病号,应该介绍到适当的医院治疗,并负责开支旅费和医药费。在“大跃进”和人民公社化运动中,合作医疗作为新生事物,迅速推广,1962年,合作医疗在全国农村的覆盖率达到46%。

但是,在人民公社化运动之后以“调整、巩固、充实、提高”的经济调整中,不少地方也把合作医疗和公共食堂等一样,作为“左”的对象进行调整。1962年8月,卫生部批评过去几年“在治病方面,一个时期有公社包下来的倾向”[6]。到1964年,全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗,1968年下降到20%,农村卫生人员的数量和机构也大幅减少。

1968年,在乡村医生覃祥官的带领下,湖北长阳县的农民又自发办起合作医疗。1968年底,毛泽东批转湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,并称赞“合作医疗好”[7]。12月5日,《人民日报》介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。这一报道总结了合作医疗的四点意义:解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难;使“预防为主”的方针真正落实在行动上;进一步发挥了广大贫下中农的阶级友爱精神;防止了资产阶级思想泛滥,加速了医务人员思想革命化和工作革命化。

同合作医疗相配套的是赤脚医生制度。赤脚医生是农民对不脱离农业劳动、半农半医卫生员的称呼。1968年,毛泽东批转了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命方向》的调查报告,这篇报告第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”。报告以上海市川沙县江镇公社为例,认为“贫下中农需要这样一支新型的医疗卫生队伍”,赤脚医生一半时间参加劳动,生产大队对他们的补贴不多,贫下中农养得起,他们的收入保持农村一般同等劳动力的水平。培养“赤脚医生”的途径,一种是公社卫生院集训,另一种是在实践中加以培养。“有些赤脚医生的实际工作能力,胜过了这个公社卫生院里某些从学校出来又没有实践经验的医生”。[8]

在这些推动下,农村合作医疗和赤脚医生制度,20世纪60年代末已经基本成型,其主要特点是:社员每年缴纳合作医疗费,生产队从公益金中补贴,也有些地方则直接由公社从总预算中支出。赤脚医生的人选主要在当地产生,标准是文化水平和政治表现,培训方式以短期进修、临床观察和实践为主,以当地常见病、多发病和草药土法治疗为主要内容。赤脚医生的培训使得广大农村人口享受到了基本的卫生服务。

20世纪六七十年代,农村的医疗条件迅速改变。1965年到1975年,乡镇卫生院床位数从14.5万张增加到65万张,农村病床占全国的比例从40%上升到60%,全国卫生经费的65%以上用于农村。合作医疗的覆盖率从1968年的20%上升到1976年90%以上,形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。全国赤脚医生人数达到180万人,生产队卫生员人数达到340万人,农村接生员人数到75万人,远远超过了当时卫生部所拥有的卫生专业技术人员数量,成为农村医疗卫生人才队伍的核心力量。从东南海岛渔村到青藏高原,中国大地上的村庄都有了赤脚医生。这次卫生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[9]联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称:

【“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”[10]】

2008年,当世界卫生组织呼吁全球重新重视初级卫生保健时,再一次引用中国经验指出:

【“在1980年以前就已将国人的期望寿命提高到远高于20世纪70年代其他低收入国家的水平,农村初级卫生保健和城市医疗保险对这一成绩的贡献是有据可查的”。[11]】

妇女解放和人口红利

中国人健康水平的提高,除了基本医疗卫生服务的普及之外,还有一个容易被忽略的方面,就是妇女解放和性别平等方面的进步。

新中国成立之后,中国用了30年时间,就完成了欧洲用100多年的时间完成的人口转型。所谓人口转型,即人口从高出生率、高死亡率转变到低出生率、低死亡率,这是社会发展进步的标志。1949年,中国的人口死亡率为20‰,出生率35‰,还是典型的传统社会。而到1957年,人口死亡率就下降到10‰,即使是三年困难时期有反弹,也显著低于新中国成立初期的水平。到20世纪70年代末,人口死亡率已经下降到5‰左右,这主要是由于营养的改善、基本医疗卫生的普及等原因。

人口出生率的下降主要始于1963年之后,到1979年改革开放前已经下降到18‰左右,其中从1968年到1979年,是人口出生率下降最快的时候,妇女总和生育率(平均一个妇女生育的孩子总数)从6.45下降到2.27,已经接近更替水平(刚好保持人口总数不增不减的水平)。其中,城镇妇女的总和生育率1974年就下降到2个以下,农村妇女总和生育率也在70年代中期开始大幅度下降。这表明,到70年代末,中国已经基本完成了从“高出生率、高死亡率”向“低出生率、低死亡率”的转型。

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图2-1 新中国的人口转型

资料来源:国家统计局编《新中国六十年统计资料汇编》,中国统计出版社,2010年,表1-3。

人口出生率迅速下降的原因之一,是教育和医疗条件的改善。有人误认为,新中国成立初期国家鼓励生育,导致了人口膨胀,这一认识并不全面。1953年,中国人口达到5.4亿,毛泽东、周恩来即提出要实行计划生育,以群众自愿为基础,采用渐进、平和的方式抑制人口增长。《1956年到1967年全国农业发展纲要》第29条提到:

【“除了少数民族地区以外,在一切人口稠密的地方,宣传和推广节制生育,提倡有计划地生育子女,使家庭避免过重的生活负担,使子女受到较好的教育,并且得到充分就业的机会。”[12]】

人口出生率下降是一个自然历史过程,政策固然能起一定作用,但更重要的是经济发展、教育水平和健康水平的提高。从新中国成立到1981年,我国婴儿死亡率下降了3/4,使家庭不必要通过多生育子女来提高存活数量。教育水平的提高使得人们关注健康、增加健康投入,也使得人们拥有增进健康的知识。教育年限增加,使得初婚年龄推迟,中国妇女的初婚年龄到70年代中期就已经达到22岁左右,而主要发展中国家直至1990年前后才基本达到这个水平,妇女在生育决策上拥有了话语权。

人口出生率迅速下降的原因之二,是性别平等和女性解放。性别平等受社会、经济、文化等多方面因素的制约,只要一个社会还存在政治、经济权利方面的不平等,就都能够转化为性别的不平等。18世纪法国空想社会主义者傅立叶提出:

【“女性解放的程度是衡量一个社会普遍解放的天然标尺”。】

马克思主义把女性解放运动看作无产阶级革命的组成部分,认为男女不平等、妇女受压迫的社会根源是私有制和阶级剥削,无产阶级如果不争得妇女的完全自由,自己也就不能得到完全自由。

中国的女性解放,是中国反帝反封建社会革命的组成部分。新中国成立后,成为世界上性别平等、女性解放事业最彻底的国家之一,这是中国人力资本发展和经济发展的重要原因。新中国一方面根据马克思主义妇女观提出“妇女能顶半边天”,把男女平等作为基本国策,明确在法律上规定妇女与男性享有同等的政治经济权利。追求平等的社会制度和社会风气为性别平等创造了社会环境,女性被纳入到国有和集体单位,实现了劳动的普遍参与,全民所有制单位1949年女职工的人数为60万人,1977年增至2036万人[13],农村人民公社也实现了女性在各个行业普遍就业,使女性在家庭中获得一定的经济地位。国家对扫盲活动的重视促使了广大农村妇女的角色的转变。城乡三级医疗服务网的设立,赤脚医生的推广,妇幼保健网、幼儿园、托儿所的建立,不仅切实保障了妇女健康,而且减轻了妇女在照顾子女和老人方面的负担,从而可以有更多的时间参加学习和工作。妇女地位的提高,带来了生育率的降低。妇女所受的教育,使得妇女在生育方面自决性增加,生育率下降。妇女教育水平的提高又有利于提高子女教育水平,并让妇女有更多时间参加社会活动,不但为家庭带来更多收入,也为家庭成员带来更为健康的生活方式。妇女解放和人力资本提升形成良性循环。

为什么新中国能创造人力资本跃升的奇迹?

新中国的头30年,在教育和健康事业上取得了巨大进步,平均寿命从1949年前的35岁增加到1980年的68岁,出生婴儿死亡率从1950年约250‰减少到1981年低于50‰。

通常认为,医疗、教育水平的提高要以经济发展为前提。但是,为什么新中国能够在经济发展水平不高特别是工业还没有充分发展的条件下,迅速提高了人民健康水平呢?

首先是树立了平等优先的执政理念和社会风尚。美国学者、曾撰写《毛泽东传》的罗斯·特里尔说:

【“毛泽东的政府使新中国比旧中国在三种方式上有更多的社会正义:酬劳主要取决于工作而不再是出身或者土地和资本的占有,因此中国的产品分配成为世界上最为平等的分配方式之一,绝对贫困和死于身无分文的人极少。进步的基本手段——首先是卫生保健和初级教育——不再是只有少数人才可购买的商品。”[14]】

新中国坚持人民当家做主、人人都是国家的主人和社会公平的理念,在物质条件匮乏的情况下,把有限的医疗、教育资源尽可能平均分配给全体人民,还组织群众积极参与公共卫生运动、扫盲运动、基础教育等关系切身利益的工作,并且焕发出了无尽的创造力。其他一些没有经历这样社会革命的发展中国家,基层的组织能力不足,人民不能有效团结起来,又支付不起高成本、标准化的服务,导致基础医疗和教育的普及成为一个难题。

其次是采取了符合国情的低成本社会福利模式。我国在生产健康、教育等人力资本方面,大量采用劳动密集型技术,如赤脚医生、民办教师等,而不是主导西方社会的资本密集型技术,如专利药物、高科技诊断、高端的医学院、商学院教育等。劳动密集技术的采用符合中国当时的资源禀赋,实现了最佳的成本效益比。基于中国的经验,诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森指出,医疗、教育等是劳动密集型程度极高的社会服务,在穷国中其相对价格和成本也比较低。与富国相比,穷国只需要较少的钱就可以提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。

最后是群众运动与民主决策相结合,充分发挥了群众的积极性和创造性。群众运动是能够促成集体协作的方式,是一种社会资本。卫生领域的爱国卫生运动,教育领域的扫盲运动,实际上都是一种大规模的社会协作,而协作过程中普遍运用的人际互助模式,实际上比单纯依靠专业人员的服务模式更加节省成本,也更有利于因地制宜,增进社会团结,以满足人本身的发展需要。这与西方通过物质消费刺激个人需求的发展模式有根本不同,是中国社会主义制度优势的体现。

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[1]毛泽东著作专题摘编(下)[C].北京:中央文献出版社,2003:1657.

[2]卫生部.关于把卫生工作重点放到农村的报告[A].中共中央文件选集[C].北京:人民出版社,2013(49):228.

[3]卫生部原老干部局副局长张荫庭同志访谈,北京大学健康发展研究中心提供。

[4]中共中央文献研究室.毛泽东年谱(1949-1976)(第5卷)[M].北京:中央文献出版社,2013:505-506.

[5]中共中央文献研究室.建国以来毛泽东文稿(第11册)[M].北京:中央文献出版社,1996:124-125.

[6]夏杏珍.农村合作医疗制度的历史考察[J].当代中国史研究,2003(05):110-118,128.

[7]毛泽东.对《人民日报》发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》等文章的批语[A].中共中央文献研究室.建国以来毛泽东文稿(第12册)[M].北京:中央文献出版社,1998:604.

[8]从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向[N].红旗,1968-09-10.

[9]王绍光.中国公共卫生的危机与转机(上)[A].国情报告[第六卷2003年(下)][C].2012:12.

[10]李砚洪.赤脚医生:20世纪中国的温暖记忆[J].党史文苑,2008(11):49-51.

[11]世界卫生组织.2008年世界卫生报告:初级卫生保健——过去重要,现在更重要,http://www.who.int/whr/2008/zh/,第5页.

[12]1956-1967年全国农业发展纲要[J].中华人民共和国国务院公报,1960(13):251-268.

[13]吴忠民.从平均到公正:中国社会政策的演进[J].社会学研究,2004(01):75-89.

[14][美]罗斯·特里尔.毛泽东传[M].北京:中国人民大学出版社,2006:500.

【江宇,察网专栏学者,国务院发展研究中心副研究员。本文摘编自江宇《大国新路——中国道路的历史和未来》,中信出版社2019年1月第1版,授权察网发布。】

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原标题:江宇:强国先强身:新中国的健康奇迹

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