江宇:不完全契约和公立医院的问题—2016诺贝尔奖的启示

2016年诺贝尔经济学奖得住O·Hart等人对“不完全契约”的研究,为重新认识公立医院提供了理论工具。用一个极其通俗的语言来说,不完全契约理论认为:契约越完全,市场就越能解决问题,当契约不完全的时候,改变所有制就是一种替代的办法。我国公立医院改革需要澄清“市场万能论”。

江宇:不完全契约和公立医院的问题—2016诺贝尔奖的启示

【摘要:2016年诺贝尔经济学奖得住O·Hart等人对“不完全契约”的研究,为重新认识公立医院提供了理论工具。用一个极其通俗的语言来说,不完全契约理论认为:契约越完全,市场就越能解决问题,当契约不完全的时候,改变所有制就是一种替代的办法。我国公立医院改革需要澄清“市场万能论”。公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面,都具有不可替代的优势。】

 

公立医院改革是医改的重点和难点。之所以难,首先难在理论上复杂。尽管实践上公立医院是公平、效率和综合绩效都较高的一种制度,但是国内外对公立医院的理论研究还不充分。照搬一般竞争性领域的经济学理论指导公立医院改革,容易出现偏差。

 

实际上,国家举办公立医院是有着充分的经济学理论依据的。本文试图用信息经济学和契约理论的有关模型,构建解释公立医院的理论体系,讨论关系公立医院改革的重大体制机制问题。

 

2016年诺贝尔经济学奖得住O·Hart等人对“不完全契约”的研究,为重新认识公立医院提供了理论工具。用一个极其通俗的语言来说,不完全契约理论认为:契约越完全,市场就越能解决问题,当契约不完全的时候,改变所有制就是一种替代的办法。用这个理论考察公立医院制度的变化,对我国公立医院改革澄清“市场万能论”,正确认识改革中的重大问题是有益的。

 

 

一、理论工具:不完全契约和交易成本理论

 

 

当前,我国大部分研究者赞同政府主导举办基本医疗保障。然而,关于政府如何提供基本医疗保障,有两种对立的观点。一种是“补需方”,即政府出钱举办医疗保险,向公立医院、民营医院等市场主体购买医疗卫生服务,谁办得好,就买谁的,医疗机构之间通过竞争竞争获得医保支付。另一种是“补供方”,即政府直接举办公立医院,支付建设、人员、运行经费,并通过公立医院直接向国民提供免费或低价的医疗服务。

 

从理论上说,“补需方”和“补供方”的根本区别在于,医疗服务筹资方和服务提供方是两个独立主体之间的契约关系、还是整合为同一个主体。分析这个问题,可以使用美国经济学家科斯1930年以来开创、20世纪80年年代之后被Hart、Williamson等人发展的交易成本和不完全契约理论。

 

1930年,科斯在《企业的本质》一文提出这样的问题:为什么会出现企业这一组织形式?因为,如果市场是完全有效的,按说就不需要企业,也不需要家庭、国家等任何组织。每个人需要什么,都直接去市场上购买好了。科斯的回答是,市场交易并不是没有成本的,而是有成本的,成本高到一定程度,用市场来解决问题就不划算了。例如,我需要一辆汽车,那么我可以向不同的人分别购买轮胎、底盘、发动机……等等零件,再从劳动力市场上雇一些人来装配这些零件……这样同样可以得到一辆汽车。然而在现实生活中,并没有人用这种“一切依靠市场”的办法来获得汽车,而是由汽车厂生产出来之后,消费者购买的。这和“一切交给市场”并不一样,而是引入了市场之外另一种资源配置方式——指令性计划。在企业和企业之间,是市场交换关系。而在一个企业内部,各个工种、车间之间,厂长和工人之间,不是市场交换关系,而是行政命令的关系。

 

于是,这就产生了“组织的边界”问题。根据什么标准来确定,哪些资源到市场上去购买,哪些资源在组织内部通过计划的方式配置呢?科斯的回答是,这取决于交易成本和管理成本的大小。

 

企业是降低交易成本的方式。一个极端的、原子化的市场结构,交易成本是非常高的。而企业能够节约交易成本,是因为“在企业内,市场交易被取消”,“企业就是价格机制的替代物”。而且科斯已经提出了不完全契约的思想,指出契约越是不完全(包括不确定性强、契约期限长、产品质量难识别等情况),就越需要“自己办”而不是购买。“由于预测的困难,关于商品或劳务供给的契约期限越长,对买方来说,明确规定对方该干什么就越不可能”。

 

不过,企业虽然通过在内部指令性的方式节约了交易成本,但是却产生了另外一种成本,称为管理成本。在企业内部,管理者同样需要花费时间精力去激励、考核与监督工人,在管理过程中同样有信息不对称,这种组织管理所发生的成本称为管理成本。一般来说,随着企业规模增加,管理成本越来越大。一旦管理成本大到一定程度,不再能抵消企业所节约的交易成本,那么这时企业就达到了最优边界。所以,企业的本质就是把市场主体之间的交易成本内部化,节约交易成本,但同时增加了管理成本。因此,企业有一个最优规模,两个极端——片面强调分散竞争和片面强调集中计划,都是不可取的。

 

一言以蔽之:市场机制是有成本的,计划机制也是有成本的。选择市场还是计划,取决于怎样可以使成本最低

 

 

 

二、交易成本的来源:不完全契约

 

 

既然交易成本是市场失灵的原因,那么就要进一步研究交易成本的来源。这正是20世纪下半叶以来,继承科斯的一系列研究的成果。科斯所定义的交易成本,仅仅是交易所花的搜寻时间、商务成本、甄别质量的成本等。到了二十世纪下半叶,随着机制设计、信息经济学等理论的出现,Hurwicz(2007年的诺奖得主)、Williamson、Hart(2016年诺奖得主)等人发展了交易成本理论,进一步提出,交易成本的重要来源是契约不完全(imcomplete contract)。

 

契约就是合同,“市场有效”的前提是契约完全,所谓“完全契约”,是指一个契约的内容“可测度、可观测、可监督”。它假设缔约双方都是理性的个人、缔约和履约的环境都是完全竞争的市场,从而(1)双方能够充分预见契约期间所有事件,并且能够用清晰的语言准确描述这些事件;(2)能够针对每一个可能发生的偶发事件规定缔约各方应该采取的行动;(3)能够使缔约双方遵守签订的条款。在这种情况下,只要能够设计一套精致的激励机制,就能够让委托人按照当事人的意愿完美地履行职责。

 

然而,“完全契约理论”仅仅是一种理论上的假设,在现实生活中,绝大多数契约是不符合上述条件的。完全契约需要当事人完全理性、可以掌握一切信息、预测一切未来,这只有神仙才做得到。可见,完全契约和物理学中的“空气阻力为零”一样,只是一个理论上的参照,现实生活中不可能存在。

 

在医疗领域,认为“政府购买服务”、“内部市场竞争”等市场机制有效的观点,其背后潜在的依据就是“完全契约假设”。例如这种说法(出自一位原省级医改办主任):

 

“在为老百姓提供基本医疗保障方面,财政投入支出应该采取政府购买服务的方式。购买服务意味着,政府从养机构、养人的方式,转变为政府购买服务。谁的服务好,老百姓用脚投票,我们政府资金就应该支付给谁”

 

这是医改中一种很有代表性的观点,他们假设只要政府和医院签订契约(包括支付制度、质量标准、总额预付、按病种付费……目前人们能想到的一切办法),就能让医院提供合意的医疗卫生服务。这就是一种典型的“完全契约”假设。这需要政府和医院双方能够掌握并预测关于一切医疗服务的一切信息,并且双方都完全理性,在现实中不可能实现。这就是为什么,医保和医疗服务分设、采取“保险购买服务”的国家,尽管采取各种管理办法,但医院总是“道高一尺,魔高一丈”,来规避保险方的规制,根本原因就是通过契约管理的方式不可能穷尽实际中的一切情况。

 

医疗卫生具有典型的不完全契约的特征。所谓“不完全契约”,就是指“没有完全描述一切可能发生的事件,对权利、责任和对应方案做出明确说明和解释的契约”。在契约不完全的情况下,仅靠双方的合同和外部交易、监督,就无法完全实现委托人的目标。为了解决这个问题,诞生了不完全契约理论(incomplete contract theory),解决不完全契约的一个重要办法就是委托人和代理人“合二为一”,把契约交易的关系转变为直接举办的关系。

 

不完全契约的原因包括如下几条。容易看出,这几条原因在医疗卫生领域表现都很突出。

 

(1)不确定性:即缔约双方难以预料到未来的所有或然事件,或者难以用某种共同语言明确描述所有不确定性,或者难以确切地监督合同实施(Hart,1995)。O.Hart认为,由于契约的不完全,就不可能在初始合同中对所有可能性及其对策做出详尽规定。这就意味着,必需有人拥有“剩余控制权”(residual rights of control),以便在那些“未尽事宜”出现时作出决策。对医疗来说,当前的医学技术水平,难以做到完全预测、描述医疗服务过程中可能遇到的所有情况,医务人员有很大的相机决策的空间,靠成文的契约难以完全规范和引导其行为。政府直接举办公立医院,而不是通过契约方式购买服务,就是由政府掌控“剩余控制权”的制度。用俗话说,就是“公立医院是政府自己的队伍”,养兵千日用兵一时,在遇到不确定性情况时,可以直接调动公立医院资源。

 

(2)存在信息不对称,衡量绩效的标准很难准确界定。这在医疗中也有明显表现。不仅医患之间、医院和医保之间存在信息不对称,而且很多情况是医生自身也无法确定的。而且,医生主观的努力和客观治疗效果之间并不存在确定的、可观测的关系。有的情况下,虽然医生尽职尽责,但是也治不好,而有些情况则相反。健康绩效也有很多标准,甚至是难以用短期的、定量的指标来衡量。在这些情况下,也不可能通过契约交易明确双方的责权利。如果医院的目标有偏差,则完全有办法规避各种成文的规定,利用灰色空间损害患者利益。

 

(3)资产专用性带来的“敲竹杠”。所谓资产专用性,通俗理解就是“客大欺店”,“店大欺客”。威廉姆森认为,当交易中包括关系专用性资产的投资时,交易在投资前(事先)是竞争性的,在投资后(事后)是买方垄断性的,卖方的“套牢”和买方的垄断会导致机会主义行为,使合约的谈判和执行变得困难,交易成本提高。例如,一个汽车厂需要配套的发动机厂,而发动机是这种型号的汽车专用的。那么,一旦发动机厂把生产线投资开工了,就处于一种可以被敲竹杠的地位,因为这时,发动机厂被“套牢”了。解决的办法就是,两个工厂合二为一,汽车厂自己举办一个发动机厂。资产专用性越强,就越需要上下游一体化。

 

医疗领域也普遍存在“敲竹杠”的可能。在一个地区来说,医院不可能是完全竞争的,而且医疗服务是必需品。因此,在“政府购买服务”的条件下,医院就可以利用这种地位“敲竹杠”。最典型的例子是美国的老人医疗保险,就是采用的向私立医院“购买服务”的方式,政府明知道费用年年上涨,并且存在大量过度医疗和浪费,却也必须接受医院“敲竹杠”,不能削减投入,否则医院就会以给患者断药来威胁。但是,公立医院就必须在危机时承担政府职能,而不能敲政府和社会的竹杠,否则政府就可以通过行政手段对医院院长或医生进行惩罚,这就是通过纵向一体化来解决“敲竹杠”的问题。

 

可见,由于产出和投入之间的关系并不确定,并且产出本身难以完全衡量,而且医院有“敲竹杠”的可能,那么想象中的依靠“政府购买服务”、“支付方式改革”来引导医院提供“好的服务”,在现实中是做不到的。非要迷信“购买服务”的办法,就必须人为地设置一些指标,比如总额控制、住院天数、抗生素使用比例等,这些指标并不能完全衡量医疗服务的绩效和医生的努力程度,反而在现实中造成很多扭曲,“压下葫芦起来瓢”。后面我们会看到,举办公立医院,实际上就是把绩效考核的端口从单项医疗服务的考核,转变为直接对医务人员资质、公立医院宏观绩效、长期健康指标等产出的考核。

 

行笔至此,恰好看到一位基层卫生工作者“扎西德勒”给我的网络留言,他说——

 

“我以前从事过医保管理工作。民营医院的确太难管,花钱如流水,可以说用管好五个公立医院的精力也管不好一家民营医院。

 

医保对医院是进行协议管理(不是行政管理,协议管理其实就是合同管理,两个平等的民事主体之间的关系),要证据确凿地证明医院违反协议是很不容易的事情,即使捉到了违规,处罚也不疼不痒。公立医院被捉住违规,一般都很重视,毕竟是吃政府饭,民营医院完全就是“失手了,重新再来”的架势。(按:指可以换一个牌子继续经营)

 

医保VS医院的斗法,由于信息不对称,医保总体处于劣势,天天盯着,也只能查出点皮毛,更何况医保的人力也根本盯不过来。领导说,“我也没办法,政策就要求各种所有制的医疗机构一视同仁,只要它们的硬件达到标准,来申请定点,我也只能批,否则就是行政不作为。我也只能指望你们加强日常管理”

 

 

这位基层卫生工作者分析地十分透彻,因为“协议管理其实就是合同管理,两个平等的民事主体之间的关系”,再加上实际上医院的逐利动机很强,信息不对称,在这种情况下,要做到“我也只能指望你们加强日常管理”实际上是不可能的。如果硬要这样干,实际上是把不可能完成的任务推给基层一线的医保和卫生工作者。

 

(4)长期契约。契约不完全还有一个重要原因,即契约期限太长。一定意义上,契约的时间越长,不确定性就越高,“夜长梦多”,就越需要上下游两个当事人之间形成长期密切的关系,直至一体化。一体化有利于减少机会主义行为,因为双方是长期交易关系,信誉就很重要。违约和敲竹杠的成本比短期契约要高。

政府举办公立医院同“购买服务”的区别在于,购买服务是一个短期契约,如医保基金每年结算,而政府同公立医院之间、公立医院同患者之间是长期契约。因为公立医院是依托国家信用举办的医院,只要国家政权不改变,公立医院就应当对患者长期负责。在短期契约下,医疗机构没有足够的动力进行预防保健,因为“健康”这种产品的生产是一个长期过程,今天这家医院给你做好了预防,明天你换了另外一家医院或保险,等于是“为人做嫁衣”。而公立医院和患者是长期关系,如果今天没有做好预防,那么明天还是要花国家的钱来治疗,这样公立医院体系就有动力把更多资源配置到健康效益更高的预防和早期治疗环节。也就是说,公立医院通过和国民的长期契约,一定程度上解决了“健康”这种产品不存在市场的问题,构建了一个购买“健康”的市场。那就是国民交税给国家,而国家通过公立医院保障群体健康。这种契约是一种长期契约、群体契约,依靠“购买服务”那样的短期契约、个人契约是实现不了的,

 

上面,我们概述了不完全契约理论的基本内容,并且举了一些医疗卫生领域的例子。可见,公立医院是通过政府(筹资方)和医院(医疗服务方)的整合,来降低交易成本,避免契约不完全带来的各种问题的一种制度。公立医院的历史演变,证实了上述分析。

 

 

 

三、公立医院是医疗体制演化的自然结果,是历史和逻辑的统一

 

 

公立医院制度不是哪个理论家空想出来的,也不是人为设计的,而是医疗卫生体制自然演化的结果,是符合医疗体制自身规律的,是一个自然历史过程。(自然历史过程是马克思在《资本论》第一卷第一版序言中提出的一个概念,含义是社会经济形态的发展是客观的、不以人的意志为转移的)。

 

公立医院是医疗体制演化的自然结果,具体表现为三个事实:

 

第一,从古至今,举办公立医院的国家越来越多,而不是越来越少;

 

第二,曾经有一些国家从社会保险模式转变为公立医院模式,但是很少有国家从公立医院模式转变为社会保险模式(除了少数苏联东欧国家剧变除外);

 

第三,目前世界上宏观绩效最高的医疗体制,是以公立医院为主的体制。

 

如何解释这一现象,我们从医疗卫生的三个基本特点说起。(1)医疗卫生是一种风险消费,每个人并不知道自己什么时候需要消费,消费多少;(2)疾病风险在不同收入、社会地位的人群之间的分布是不均匀的;(3)在现代社会,国家必须保证所有国民能够享受一定限度的基本医疗卫生服务。如果认可上述三个基本特点,那么从这三个特点出发,就可以看到,人类医疗卫生体制演变的过程就是不断解决上述三个问题的过程,而这个过程自然导致了公立医院制度的产生。具体分为五个阶段:

 

第一阶段:没有正式医疗保障。在传统社会,不存在国家举办的医疗卫生制度,只存在一些依托手工工场、宗族和社区的非正式互助互济制度,目前不少发展中国家仍存在这种制度。这一阶段,健康主要是个人责任。

 

第二阶段:商业保险产生。随着经济社会生活复杂化,人们对健康的要求越来越高,一些保险公司开始举办商业医疗保险。然而,由于疾病风险往往集中于生大病的少数人,以营利为目标的保险公司往往去主动排除身体差、收入低的参保者,导致“逆向选择”,最需要保险的人买不到保险。

 

第三阶段:政府支持的商业保险,即美国模式。依靠自发的商业保险,无法保障低收入人群获得基本的医疗保障,因此政府必须介入。政府介入最早的方式是支持商业保险,即政府给予低收入人群一定补贴,购买商业保险。这样看起来是解决了问题:穷人靠政府提供保险,有钱人买商业保险,两者相得益彰。但是,这样想就太简单了。这种模式存在两方面问题:一方面是商业保险“撇奶油”,商业保险只卖给收入高、健康风险低的“优质顾客”,把真正需要医疗保障的老弱病残留给政府,这就破坏了医疗保险本应具有的分散风险和收入再分配职能,把高风险都留给社会。保险公司收取的保险费并未转化为患者福利,而是留作了保险公司的超额利润,从而提高了整个体系的成本,降低资金使用的效率。第二方面问题是交易成本过高。政府介入商业保险之后,游戏变成了“四方博弈”:政府、保险、医院、患者,由于医疗的特殊性,政府必须对最穷的人提供保障,这就产生了一个“软预算约束”,即由于政府和保险、政府和医院之间存在信息不对称,所以保险和医院都会敲政府的竹杠,努力扩大医疗费用。在政府不直接举办保险和医院的情况下,保险和医院有足够办法敲政府的竹杠,这就是当前美国出现的情况。美国政府只为穷人和老人等弱势群体提供医疗保险,从而刺激了保险公司和医院推高医疗费用。美国的卫生总费用占GDP18%以上,其中一半花在了两个政府医保项目上。

 

第四阶段,政府直接举办社会医疗保险,即德国模式。这相当于把政府、保险、医院、患者这四方博弈中的政府和保险公司合二为一,变成社会医疗保险、医院和患者的三方博弈。也就是说,把政府和商业保险公司之间从契约购买关系,转变为整合举办的关系,使得政府和保险公司之间的交易成本内部化了。通过这种改变,解决了第三阶段存在的“撇奶油”和保险公司敲政府竹杠的问题。因此,从国际上看,以社会保险为主的模式(德国模式)比美国商业保险模式,成本要显著降低。

 

第五阶段:社会保险和医院合并,形成公立医院,即英国模式。在社会保险模式下,仍然存在着保险和医院之间的交易成本。如果保险和医院之间是纯粹的契约购买关系,仍然会存在着不完全契约,产生交易成本。在按服务项目收费的情况下,对于患者的激励是“不看白不看”;对医疗服务的提供者的激励是提供尽可能多的服务、尽可能贵的服务、尽可能复杂的服务,而这些服务不一定是成本效益最高的。供需双方都有动力扩大服务的数量和成本。针对这种激励,保险机构用了多种办法控制供需双方的行为,但是无论德国还是美国,在这些三角博弈中,由于医疗服务提供者始终有信息优势,各种约束效果并不好。

为了减少这种交易成本,医疗卫生制度又发生了进一步演变,那就是政府作为社会保险方,直接举办公立医院,把筹资方(保险方)和服务提供方合二为一,将外部契约内部化。这样,由社会医疗保险、医院、患者的三方博弈就演变为公立医院、患者的双方博弈。实际上,“保险方直接办医院”的做法,在美国这种商业保险为主的国家,也曾作为保险公司控制成本和规范医院行为的一种方式。

 

 

 

四、为什么公立医院制度有利于降低交易成本?

 

 

一言以蔽之,公立医院就是把社会保险和医院合二为一,把购买关系转变为所属关系,通过产权一体化来解决交易成本过高的问题。下面就展开说一说,为什么公立医院制度有利于降低交易成本。

 

从实际表现来看,公立医院制度在成本、效率方面都优于其他制度。首先,公立医院制度成本较低。在典型的三种医疗卫生制度中,英国模式卫生总费用占GDP仅9.6%,而以商业保险和私立医院为主的美国模式达到17.6%,并还在快速上升。而以社会保险和部分公立医院构成的德国模式成本居于二者之中。

                        

                     卫生总费用占GDP的比例,公立医院

江宇:不完全契约和公立医院的问题—2016诺贝尔奖的启示

 

看完“贵不贵”,再看“难不难”。下图的结果表明,以公立医院为主的国家瑞典、新西兰、英国等在这两个指标上的表现优于或者接近其他体制的国家,这也说明公立医院体制在看病的便利性和可及性方面也不弱于其他体制。

 

表1 主要西方国家就医排队时间比较

 

江宇:不完全契约和公立医院的问题—2016诺贝尔奖的启示
 

数据来源:International comparison of wait times and quality of care: A pilot study ,by Niemeyer, Chad, M.P.H., THE UNIVERSITY OF TEXAS SCHOOL OF PUBLIC HEALTH, 2011, 50 pages; 1501003

 

为什么公立医院有这些优势呢?这是公立医院自身的体制机制决定的。公立医院制度更加符合医疗卫生规律,具体表现在:

 

第一,政府通过指令性规划公立医院的方式,更有利于按照医学需要配置医疗卫生资源,有利于把资源配置宏观效率更高的环节。

 

医疗卫生资源应该怎样配置?起码有三个原则是比较有共识的:(1)从宏观上,应当把适当的资源配置到宏观效率更高的预防环节,面对全民提供公共卫生服务;(2)从地域上,医疗资源的分布应该缩小甚至消除地区差异,做到均衡分布;(3)对于个人来说,应该根据病情需要配置医疗资源,小病、常见病看普通医生,疑难杂症看专家。由于医疗资源永远是有限的,不可能满足所有人的需求,所以生小病的人,即使愿意出高价,也不应该任意就看到专家。

 

市场化、价格机制的原则做不到以上三点,而是会违背以上三点。如果按购买力配置资源,医院会把更多医疗资源配置给收入高的人、配置到经济收益高的晚期治疗环节,这在总体上既不利于效率、也不利于公平。而在公立医院制度下,国家配置资源的力量更强,可以比其他制度下更容易地把资源配置到宏观效率更高的环节,更公平地把资源配置到不同地区和人群。

 

从医疗资金来源看,公立医院制度通过税收筹资,而社会保险制度通过社会保险费进行筹资,在大多数国家,社会保险税是工薪税,社会保险制度仅仅相当于将全体国民的劳动收入进行再分配;而一般税收的税基除了劳动收入,还包括财产性收入等,因此,通过一般税收对医疗卫生筹资,不仅是将劳动收入进行再分配,更重要的是还可以在资本性收入和劳动性收入之间进行再分配,这就更有利于改善社会公平。

 

第二,公立医院制度实现了筹资方和服务提供方的契约内部化,降低了契约不完全的程度,有利于激励相容,降低交易成本。

 

也就是说,公立医院有利于降低买卖双方之间的交易成本和行为扭曲。那么,具体到医疗,这些交易成本的内容是什么呢?

①合同的签订过程中和医疗服务提供者的谈判的成本。

②选择医疗服务机构的成本;也就是医保机构寻找医疗机构、确定支付费用、签订合同的成本;这方面是商务成本,但还是可控的。

③收集每个患者治疗的信息,并防止道德风险;④为防止医院的机会主义行为而增加监督和管理;⑤医疗服务中的欺诈行为等导致的浪费(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

 

这三类成本就是由筹资方和服务方利益冲突所导致的成本和行为扭曲。如我们前面分析,在契约购买的体制下,筹资方和服务方存在着利益冲突,而由于医疗服务的复杂性、不可观测性、不可计量性等特点,仅仅靠成文的契约,无法完全规范医院的行为。一单医院的目标是通过提供服务获取医保支付,就会产生道德风险,甚至欺诈等行为,导致浪费。这些行为固然可以通过更加严格的监督管理来减少,但同时也增加了监督和管理的成本。有研究认为,从公立医院模式转变为保险模式后,由于原来固定拨款的方式转变为拨款跟着患者走,交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。

 

第三,公立医院制度下,政府干预的环节由产品市场进入要素市场,干预效果更好。

 

江宇:不完全契约和公立医院的问题—2016诺贝尔奖的启示

 

政府直接举办公立医院,相当于买生产要素,包括任命院长、雇佣医生、购买设备,并直接组织生产;而在保险制度下,政府购买的是医疗服务。一般地说,由于医疗产品的复杂性,对医疗服务产出进行比较、评价和监管的难度,远远大于对投入品进行评价。要正确地衡量每一项医疗服务,医疗支出,每一笔医疗支出,是不是合理?几乎是不可能的。而政府直接举办公立医院,就相当于直接购买生产要素,而对生产要素进行评价,要比评价产出简单的多。一个地方需要建多少公立医院,需要多少仪器,可以通过当地人口的结构、发病率、流行病学调查等手段科学地确定的。什么样的人可以当医生、判断一个医生是不是合格的医生,科研上也有比较成熟的手段。

 

换句话说,谁能当医生,谁能办医院,这个门槛设置好,关口前移,并且给予足够的稳定的经济保障,而一旦进入到这个门槛,就充分发挥医生的主动性,而不是先让医生产生错误的逐利的动力,再通过事后的监管来扭转这个动力,事实证明,这样效果是不好的。

 

美国有一个笑话,3个医学院的同学毕业之后,只有一个当了医生,第二个去保险公司,第三个则去当了律师,专门打医疗纠纷的官司。这就是典型的保险体制出现的情况。也许这种体制能够很好地运行,但是他们之间的根本利益是存在冲突的,监管手段的作用有限,并不能够完全规范医生的行为。再说,在这种体制下,保险公司挣的钱和律师挣的钱,都来自于第一个医生,最终来源于患者,也就是说一个医生给患者看病,患者却要付3个医生的钱,因为保险公司和律师医生一样都是收入最高的行业。这个例子就,典型的说明,为什么购买服务的体制,会大大的增加交易成本。

 

其次是财政投入方式不同。在公立医院制度下,政府的资金直接投入到建设、人员和运行费用,而在保险制度下,政府和医保资金主要是按照服务、病种、人头等付费,也就是说,前者主要是投向投入品,后者主要是按照产出来付费。这就导致了不同的机制:在购买服务的机制下,医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入,这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务,从而容易降低医疗服务的宏观效率。而在公立医院体制下,政府通过保障公立医院的建设和运行费用,可以从源头上防止公立医院的逐利动机,为医务人员设置正确激励,让医务人员按照医学规律开展服务。

 

再次,从监管方式来看,公立医院的产权是政府的,政府既可以从外部进行监管,也可以直接进行内部治理,政府是公立医院的所有者和监管者。而在保险模式下,非公立医院的产权不属于政府,政府只是购买者和监管者,而不能对医院内部进行治理。由于医疗领域的契约不完全,由于医疗服务的复杂性和目标的多元性,靠合同的方式购买医院服务,监管的难度和成本比政府直接办服务要高。外部治理、事后治理的效果是有局限的,政府直接介入公立医院内部治理,监管力度更强。

 

第四,公立医院制度,利于建立整合型医疗服务体系。

 

整合性医疗体系,是当前国际医疗卫生发展的一个趋势。所谓“整合医疗”,是指以患者健康为中心,通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源,加强协作和资源共享,提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。

 

那么为什么公立医院更有利于建立整合医疗制度呢?

 

首先,公立医院在财务上实行预算制,有利于实现资金和财务管理的一体化。采取总额预算管理,有利于提高宏观效率,控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理,必须保障政府支出占医院收入的主体,同时考虑到转诊的需要,应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理。而只有公立医院能够符合这样的要求。

 

其次,公立医院是以国家信誉支持举办的,一个国家的所有公立医院利益是一致的,能够防止利益冲突和条块分割,有利于维护医疗服务的整体性和连续性,

 

第三,形成医患之间的长期契约(国家信誉)。公立医院是依靠国家信誉举办的,公立医院和患者之间的关系,包含着国家和公民之间长期契约的关系,而不是像商业保险或私立医院那样“一锤子买卖”的关系。健康的生产是一个长周期的过程,医患之间建立长期契约,有利于医院从患者长期健康权益考虑问题:如果今天做不好预防保健,明天患者生了大病还是要国家来负担,这样就使得医院的动力和患者健康目标一致。

 

从实践上看,整合医疗做得最好的是以公立医院模式为主的国家。公立医院更有利于落实守门人制度。在OECD国家中,实行公立医院模式的国家除了个别之外都实行了守门人制度,实行社会保险制度的只有荷兰一家有守门人制度。其他一些社会医疗保险体系国家也曾尝试过,但都以失败告终(Wagstaff 2009)。

 

总而言之:公立医院的实质是政府通过财政投入“赎买”医生的处方权,将维护人民健康的责任“承包”给公立医院。我们说医疗是具有福利性质的事业,但这种福利性质和扶贫、残疾人、优抚等福利事业不同,这些福利事业是确实没有利润空间,想挣钱也挣不到钱。而医疗属于客观上有利润空间,如果让医院放手挣钱,医院完全可以养活自己,但是医院的盈利动机和患者福利会产生严重冲突,所以通过国家政策禁止医院盈利,为此就要通过一定的经济保障和制度设计,让公立医院的主要目标是以最小成本维护患者健康,而不是利润最大化。

 

对公立医院制度有一些误解:有人认为,在公立医院制度下,财政不堪重负,实际上,公立医院制度下的卫生总费用是几种医疗体制中最低的。政府不办公立医院,看起来初始投入低,但是保险制度的费用更高,最后还要政府来兜底,得不偿失。有人认为,在公立医院制度下医务人员没有积极性,这是混淆了医疗卫生体系的公益性和医务人员的合理收入。公立医院制度对患者免费或者低收费,但不等于医务人员白干,更不等于干多干少一个样。有人认为,在公立医院制度下,排队等死人,我们上面所引的数据证明这种说法不成立,公立医院制度下,按照医学需要和成本收益进行配置医疗资源,主要是择期手术和享受性服务需要排队,这是医疗资源配置的科学方式。有人认为在公立医院制度下效率低,如果看微观效率,固然公立医院制度下可能低于私立医院,但是公立医院会将更多资源配置到公共卫生、护理、急救等宏观效率高的环节,更有利于提高宏观绩效。

 

 

五、公立医院的几个核心机制

 

 

上面说的公立医院的制度特征,需要一定的核心机制予以保障。也就是说,公立医院同私立医院的区别,并不仅仅在于产权的不同,而在于由公有制所规定的一系列体制机制,这些体制机制是符合医疗卫生规律和提高宏观效率与公平性的要求的。如果只有公立的名义,而没有这些相应的体制机制,那么就只是名不副实的公立医院。这些核心体制机制包括财务目标、财政投入、薪酬制度、监管制度等方面。

 

(一)在财务管理的目标上,公立医院应当是成本中心,而不是利润中心,在财务制度上应当实行预算制。

 

利润中心和成本中心是管理会计学的概念。成本中心是对成本和费用承担控制、考核责任的中心,利润中心指既对成本承担责任,又对收入和利润承担责任的单位。为什么公立医院应当是成本中心,而不是利润中心呢?

 

首先,对整个社会来说,医疗费用是成本而不是收益。对社会来说,医疗卫生体制的目标是以尽可能小的成本获得尽可能多的健康产出,公立医院作为成本中心符合这一目标,而作为利润中心则违背这一目标。

 

其次,医疗卫生是多产出、多目标的体系,包括成本、质量、效率、公平、患者主观满意度等,并且这些目标之间存在一定矛盾冲突。管理学原理认为,对于多产出、多目标、难考核的体系,正确的激励办法是弱激励,而不是强激励,即不强调特定指标和绩效挂钩。否则就会扭曲其行为,单纯追求易观测、易考核的指标,而忽视那些不易观测、不易考核的指标。科研机构、大学采用的主要就是这种弱激励。谁能当科学家、谁能当教授的门槛很高,但一旦进入这个门槛,就不再强调个别绩效指标。如果以论文数、项目数等简单定量指标考核教授,就会造成行为的扭曲。同样,如果公立医院成为利润中心,必然会违背医学自身规律,让医院把主要精力放在扩大收入,而影响那些不易观测、不易考核的指标,从而影响医疗服务的质量和效率。

 

第三,医疗费用不是越高越好,当然也不是越低越好,高了表明存在过度服务,低了说明存在服务不足,所以既不能简单地鼓励医院赢利创收,也不能简单地压低医院总成本,而是要在科学测算的基础上,按照人口、发病率、医疗服务成本等需求指标,合理确定公立医院预算,实行区间管理,既不鼓励过度追求利润,也不鼓励过度控制成本。而预算制最适宜实现这一目标。

 

(二)政府对公立医院的投入,应该以先付制为主,涵盖建设、运行和人员费用,而不能主要依靠事后购买服务。

 

医院的主要成本包括建设、运行和人员费用三部分,主要收入包括政府投入、医保购买和患者付费。政府向公立医院投什么、怎么投?是公立医院制度的关键。首先要明确,为什么政府需要向公立医院投入?这不仅是为了弥补资源不足、分担患者费用,更重要的是通过政府投入“赎买”医院和医生的行为,建立正确的激励。所以,政府的医疗卫生投入,不能只看“投了多少”,更要看“投给谁、如何投”?

 

我们认为,在政府对公立医院各各项投入中,最重要的是基本建设和全部人员费用。这样看起来政府的当期投入较大,但是却能够从根本上规范医院行为,避免后期产生更高的费用,从总体上说是节约支出的。如果建设费用和人员费用不能由政府全额保障,那么势必逼迫医院依靠固定资产和人力资源追求收益,这就导致我国当前出现的状况:政府花费100元钱修建的设施和设备,一定要收回超过100元钱的费用,特别是依靠贷款建设的医院;医务人员要获得100元的收入,就需要开出300-500元的药品或检查甚至更高。而为了获得收入、吸引病人,又刺激医院不断地扩大建设规模和提升仪器设备,形成“军备竞赛”,这就产生了推动医疗费用不断上升的机制。

 

从国际上看,无论是公立医院制度的国家,还是社会保险制度国家的公立医院,政府对公立医院的建设和人员费用都是全额保障的。德国医院运营经费主要来自医保,但建设主要依靠州政府财政投入,2010年州政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付,基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请,经审核认可后,费用由医保基金支付。英国政府把税收筹集资金20%的拨给若干个信托基金会,有信托基金会投给公立医院,用于医院的发展、科研、急救等。

 

(三)政府对公立医院应该“养人”,实行符合医疗卫生行业特点的薪酬制度

 

医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励,存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是,对医务人员不应该“养人”,而应该“养事”。但是,至少在医疗卫生领域,“养事比养人有效率”不是普遍规律。

 

在举办公立医院的国家,无论是发达国家还是发展中国家,医务人员都是政府雇员,支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩,而主要是与工作量和患者满意度挂钩。

 

由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异,而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策,意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入,将收入与医疗服务挂钩,本质上是一种诱导逐利的行为,这不利于医疗体系控制成本和提高效率。同时,由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性,在“养事”的情况下,医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标,而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标;相比之下,在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。同时,医务人员的培养有很长的周期,“养人”也有利于稳定队伍,形成稳定的医患关系,对医务人员形成长期的激励,这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。我国一些提倡“养事”的观点,主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的,这是有道理的,但是解决的办法应该是深化人事制度改革,而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。

 

医务人员的激励,是医疗卫生体制激励机制的核心。任何职业的薪酬制度都应该同这个职业的特点相符合。医务人员薪酬制度,首先应该有利于医务人员按照医学规律提供适宜服务,有利于提高医疗服务的宏观效率。由于医疗服务的特点是多维度、多目标、难量化、难观测、技术含量高、自由裁量权大,所以医务人员的薪酬制度不能简单地用考核简单体力劳动的办法来考核,而是要使用医疗服务的特点,具体地说:(1)管理关口前移,充分信任医生,当医生的门槛要严格守住,但是一旦进入了这个门槛成为了医生,就应该充分信任医生,发挥医生的积极性,因为单纯的指标考核作用是有限的。(2)实行区间管理,不单独强调个别指标;(3)弱激励:绩效与待遇弱挂钩。如果能够量化的绩效与待遇强挂钩,就会导致医务人员过度强调纳入考核的指标,从而不能完全按医疗规律提供服务。医务人员作为高级人力资本,其需求是分层次的,最基本的需求固然是收入,但更高层次的需求是职业荣誉感、职业生涯发展等。国内外都有很多研究表明,在医务人员收入较低时,首先看重的是收入,收入达到一定水平之后,就会更加重视医德和事业发展。

 

小结:为什么需要公立医院?

 

政府设立公立医院的目的,是为了满足特定的、其他类型的医疗服务体系不能够满足的政策目的。之所以公立医院能够在包括发达资本主义国家在内的全世界得到普及,并具有日益强大的生命力,是由于公立医院制度本身有内在的逻辑,能够有效地实现一系列政策性目标。这些目标包括:

 

(一)保障医疗卫生服务公平可及性。政府通过指令性规划公立医院的方式,对医疗卫生资源的地域分布、技术水准进行调控,避免资源过度集中于富裕地区和高端技术,保障医疗卫生服务的公平可及性。

 

(二)保障医疗服务筹资的公平性。公立医院采取税收的方式进行筹资。使得全体社会成员按照收入和支付能力的高低来分担成本,有利于在全国范围分散疾病风险,降低个人支出。

 

(三)对医疗费用进行总额预算控制。政府可以对公立医院采取总额预算管理,提高宏观效率,控制医疗费用。

 

(四)筹资方和服务提供方的契约内部化,有利于激励相容,降低交易成本。医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候,往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此,政府“买服务”,通常比“办服务”的成本要高。公立医院的制度安排,实现了筹资方和服务方契约的内部化,筹资方和服务方的利益一致,医院有主动控制费用的动力,是最有利于控制医疗费用的方式。

 

(五)维护医疗机构的非营利性。如果民间资本举办名副其实的非营利性医院的动力不足,政府资本就必须承担举办医院(即公立医院)的任务。

 

(六)实现资源共享,确保治疗的连续性和整体性。公立医院都隶属于政府,相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内,形成一个互联互通的医院网络,发挥公立医院的规模和范围效益,实现资源共享、转诊、信息传递,实现治疗的连续性和整体性。

 

(七)保持政府的控制力,避免医院形成特殊利益集团。我国是自然灾害、突发事件多发的国家,公立医院的剩余控制权由政府掌握,从而从根本上保证了政府在不确定性情况下对于医疗资源的控制。尤其是在发生突发事件时,政府对医院拥有剩余控制权就更加重要。

 

总之,公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面,都具有不可替代的优势。

 

当然,我们需要着重指出的是,公立医院的上述政策优势,是在进行合理的体制机制安排的前提下才能实现的,我国的公立医院由于长期投入不足、机制设计扭曲,导致没有充分发挥其制度优势。按照公立医院的规律,实现这些体制机制,正是公立医院改革的目标。

 

(2016年10月)

 

【江宇,察网专栏学者,国务院发展研究中心副研究员】

 

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