疫苗:生于理想,死于市场

铺开疫苗研发推广的历史就会发现,如果没有医疗市场化,如果医疗药品没有和金钱挂钩,眼下关于疫苗的蝇营狗苟就不会有滋生的土壤。

疫苗:生于理想,死于市场

1885年的一天,一位几近绝望的母亲带着被疯狗咬伤的儿子约瑟芬(Joseph Meister)来到一位化学家实验室的门口,哀求他救救自己的孩子。化学家很犹豫,因为他毕竟不是医生,他对狂犬病毒的研究也仍在实验阶段。

但为了不眼睁睁看着小男孩送命,他决定为约瑟芬打下第一针。之后的10天里又陆续为他接种了十几针。在一个接一个暗夜里,化学家焦虑得彻夜不眠,密切地观察着男孩的病情。终于,男孩转危为安,健康如初。消息传开,举世震惊。这位化学家就是巴斯德,而约瑟芬也成为了第一名接受狂犬病疫苗注射的临床案例。

疫苗:生于理想,死于市场

巴斯德在实验室。图片来源:网络

在免疫学领域做出卓越贡献的巴斯德被人们敬为英雄,疫苗的研制与推广也成了全人类的福音,人口预期寿命大幅提高。

但面对这项伟大的事业,有商人却动起了歪脑筋。一百多年后的中国,曾经的“救命针”成了“送命针”。

本月15日,国家药品监督管理局发布了关于长春长生生物科技有限责任公司违法违规生产冻干人用狂犬病疫苗的通告。据悉,这次疫苗事件是由长春长生内部员工的实名举报才得以曝出。

19日,长春长生的母公司长生生物披露了另一起问题疫苗事件处理结果,在2017年10月的国家药品抽检中,该公司生产的百日破疫苗(预防百日咳、白喉、破伤风)被检出效价指标不合格,按劣药论处。也就是说,即便打了这样的疫苗,也无法抵御相应的病原体。更耸人听闻的是,这25万支疫苗在检验不合格后,仍被运往山东销售。

22日,国家药监局查明,该企业编造生产记录和产品检验记录,随意变更工艺参数和设备。

长春长生生物科技有限责任公司的违法行为,击破了社会信任的底线,几十万孩子陷入病毒侵袭的裸奔状态,无数父母陷入巨大的恐惧之中,不少人在社交媒体上晒出孩子的接种记录。他们孤立地呐喊,却看不到解决问题的方法。

被不安笼罩的人们将矛头对准了黑心企业和利欲熏心的企业负责人——他们想必深知中国疫苗系统的问题所在,利用监管漏洞实现飞黄腾达。而事实上,铺开疫苗研发推广的历史就会发现,如果没有医疗市场化,如果医疗药品没有和金钱挂钩、进而流入私人的口袋,眼下关于疫苗的蝇营狗苟就不会有滋生的土壤。

疫苗,它本可以是希望之光,在而今的市场化医疗体系下却成了恐惧之源。

疫苗发明之前的黑暗时代

实际上,在疫苗发明之前,人类在疾病面前度过了漫长的如履薄冰的岁月。

据估计,18世纪欧洲死于天花的人多达1.5亿,按30%病死率推断,感染过天花的人数高达5亿。在更早的时候,天花由欧洲殖民者故意传播给美洲毫无免疫力的印第安人,几乎造成印第安人灭绝。在中国,民间也曾流行一句俗语:“孩子出过疹和痘,才算解了阎王扣。”描述的就是麻疹和天花肆虐的年代。

中国古人就曾发明通过接种人痘来对抗天花病毒的方法。早期人痘接种,使用的都是病愈后人身上的的痂,人们把它叫“时苗”。清代医家俞茂鲲在《痘科金镜赋集解》中曾提到:“种痘法起于明隆庆年间,宁国府太平县,姓氏失考,得之异人丹徒之家,由此蔓延天下。”

疫苗:生于理想,死于市场

“痘衣法”接种人痘。来源:百科解密APP

后来这种接种方式陆续传入了欧洲和其他地区,这使得18世纪后半期,天花在世界范围内得到初步遏制。但这种原始的疫苗始终在安全性上存在很大的风险。

18世纪末,英国医生詹纳(E.Jenner)利用牛痘病毒,发明了可以抵抗天花的牛痘疫苗。牛痘疫苗安全可靠,接种风险大大降低,一经问世,很快在全世界广泛使用。为人类抵御天花做出了极大的贡献。

但直到19世纪末,人类才逐渐掌握了疫苗的研制技术,标志性事件之一即是本文开头提到的,巴斯德成功研制出狂犬病疫苗。

可以说,疫苗是人类伟大的发明,而人类真正开始享受这项福祉,其实也不过一百多年的时间。

20世纪开始,疫苗不断成熟并被持续推广,在人类医疗实践中扮演了越发重要的角色。1979年,世界卫生组织宣布:天花病毒已从地球的自然环境中被彻底铲除,人类消灭了天花,全球范围内停止普种牛痘。彻底消灭天花病毒是人类应用疫苗的伟大胜利,同时,更多种类的疫苗被生产出来,给予人类全方位的保护。

中国改革开放前的疫苗普及工作

从中国的现代史来看,20世纪中期,伴随着新中国的成立,卫生和疾控工作受到空前的重视和发展。

建国初期防疫工作的重在加强预防。1949年10月,察哈尔省发生鼠疫并蔓延至张家口,由于鼠疫的死亡率高且很难迅速治愈,因而加强预防接种就成为当务之急。刚刚成立的中央防疫总队作出反应,扑灭了鼠疫疫情,到11月4日疫区即无新病例发生。

通过预防接种疫苗,鼠疫得到有效控制。人民日报当时报道称:

1951年1至6月全国鼠疫发病人数共447人,较去年同期发病人数降低了78%,各地对鼠疫的治愈率也较去年提高了20%。

除了鼠疫,天花也是重点防疫对象。1950年春季,全国范围内开展了种痘工作。为了巩固防疫效果,《政务院关于发动秋季种痘运动的指示》明确要求:

“各级人民政府对于今秋的种痘运动应加以重视……各级行政机关应从上加以领导、督促和检查,并于事后总结,于本年十二月底以前逐级呈报中央人民政府卫生部。”

“种痘应一律免费,不得向受种人收取任何费用。痘苗、人工、卫生材料等费,均应由各级政府负担”。

10月12日,中央卫生部发布《种痘暂行办法》,规定婴儿在出生6个月内即应种痘,届满6、12、18岁时再各复种一次,同时要求全国人民普遍种痘。1949到1952年间,卫生部门即种痘5亿多人次,到1952年,种痘工作的效果开始显现,全国1952年比1950年天花的发病率减少了90%。

疫苗:生于理想,死于市场

上世纪七八十年代的宣传画。来源:网络

建国初期防疫工作取得的卓越成效既得益于疫苗的研发和相关接种政策,也离不开当时医疗卫生建设的进步,而这一切都是在国有化的医疗体制下平稳推进的。

首先,基层卫生组织建设成就显著,这为疫苗的推广奠定了基础。第一届全国卫生会议做出了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》,要求有计划地健全和发展县级卫生院,初步建立和健全区一级的卫生所,在工矿企业单位和城市街道建立基层卫生组织。

到1952年底,全国90%的地区建立了县级卫生机构,农村缺医少药的局面已有改观。

在城市,工矿、机关、学校也普遍建立了医院或者医务室。大中城市在街道都建立了街道医院、门诊部和红十字卫生站等。免费的疫苗和近在咫尺的医疗设施,让疫苗接种触手可及,也让疫情的控制变得相对便捷。

此外,当时的卫生工作与群众运动相结合,全国上下广泛参与,这也为遏制疫情传播创造了环境。

在“动员起来,讲究卫生”的号召下,群众性爱国卫生运动调动了人民群众的积极性,大家自己动手改变卫生状况和加强防疫工作,充分发挥了人民群众的主体性地位。

这一运动甚至引起了世界舆论的重视。1952年5月,国际科学委员会在我国各地进行实地考察后指出,这样规模的卫生运动是人类有史以来所未有的,且该运动已经发生了作用,使得由于传染病而引起的死亡率和发病率大大降低了。

卫生环境建设受到群众广泛参与,而疫苗的研制和生产则均是国家行为,企业几乎没有机会从中获得私人利益。

新中国成立后,在接收原民国中央防疫处和西北防疫处的基础上,扩建和新组建了卫生部六大生物制品研究所,分片包干六大行政区的流行性传染病的预防和控制,负责疫苗的研究和生产。

1959年,昆明成立了中国医学科学院医学生物学研究所,主要研究生产脊髓灰质炎疫苗。建国初期还有一个大连生物制品研究所,后来被撤销。建国后的六大研究所包括:长春生物制品研究所(留意这个名字)、北京生物制品研究所、兰州生物制品研究所、成都生物制品研究所、武汉生物制品研究所和上海生物制品研究所。

医疗市场化和医药国企资产的流失

然而,好景不长,随着经济改革的推进,市场的脏手很快触及医疗系统,制药公司自然未能幸免于难。在企业改制中,疫苗的生产制造也从国家行为变成了部分商人牟利的手段。

自上世纪80年代初开始,一些企业和地方开始摸索医疗保障制度的改革,如医疗费用定额包干或仅仅对超支部分按一定比例报销等手段,这些办法总体呈现出一种由公费医疗向自费制度的过渡。

与此同时,随着国有企业改革的加速进行,一部分国有企业和国有资产转变为私营。这其中,成立于1992年长春实业(也就是现在的长生生物)就是由长春生物制品研究所出资1500万元并向职工募股而设立的,长春生物制品研究所占长春长生总股本的50%。

长春生物制品研究所是长春生物的大股东,身为长生所财务处处长的高俊芳得到重用。根据长生生物财报,1994年起,高俊芳就一直任职长春长生总经理。长生生物还称,是高俊芳带领长春长生成为疫苗行业的领先者。

疫苗:生于理想,死于市场

长春生物制品研究所参股长生生物。来源:天眼查

在长生生物担任总经理后的第2年,当时就已经上市的长春高新出资775万收购了长生生物19.38%股权,成为长生所的大股东。在当时,无论是长生生物、长生所还是长春高新,都是国有性质。

但是,到了2003年,长春高新竟然决定卖掉长生生物这块优质资产。而出售的对象即为时任长春高新副董事长,长生生物董事长高俊芳。

2003年12月16日长春高新董事会通过决议,拟全部转让公司持有的控股子公司——长春长生生物科技股份有限公司59.68%的股权,每股转让价格为2.4元。国有资产就这样以极低的成本流入了私人腰包。

医药市场化的迷思

无论是医疗的市场化,还是药企的私有化,都意味着医疗机构从福利性定位中解脱出来,将其视为单纯的民事主体这乃是医疗市场化所必需的。理由很简单,医疗机构作为民事主体,必须与政府完全脱离,不能再从政府那儿获得拨款,而是要像其他市场主体一样“自主经营、自负盈亏”,否则就会有损于市场公平的基本理念。

但是,这里有一个不言自明的预设,那就是作为平等主体一方的患者,在医疗市场化以后,必定会有足够的经济能力去够买医疗服务。

而事实是,面对不断升高的医疗费和日益集中的医疗资源,民众逐渐沦落到“看不起病”,甚至是“不敢生病”的地步。

2005年7月,国务院发展研究中心的医改研究报告指出,“当前的一些改革思路和做法,都存在很大问题,其消极后果主要表现为,医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下;现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。人民群众‘看病难、看病贵’的现象不断激化。”

这一现象早在十几年前就初见端倪,却未能得到及时的控制,而今愈演愈烈。2016年,居民个人卫生支出占卫生总费用比重的30%,2016年以前,我国医院次均门诊药费占比和医院人均住院药费占比逐年增长。

虽然,在国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三条规定中我们可以看到:“医疗机构以救死扶伤,防病治病,为公民的健康服务为宗旨。”但医疗改革后,作为市场主体的医疗机构首先要考虑的也是在竞争环境下自身的生存,而不是其所固有的伦理职责。

疫苗:生于理想,死于市场

2010年,《中国经济时报》发表山西疫苗乱象调查报道,引起喧然大波。

完全遵循市场规则运行的医疗机构,在经营的过程中自然不愿做赔本的买卖。当患者遇有需要急救医疗,但又无力支付医疗费用时,医疗机构就会拒绝对患者提供医疗服务,或者强行中止对患者的治疗。而医院在市场化的过程中,为了最大限度地增加收入,就很难避免乱收费、拿回扣甚至是干脆“以药养医”了。同样道理,疫苗的生产和销售过程中,也存在巨大的利益空间。

市场机制不是解决疫苗问题的明路

今天我们面临的“疫苗之殇”,出路在何方?

一些人选择国外的疫苗,甚至产生了“疫苗出境游”的潮流。根据某知名旅游平台的统计,出境打疫苗、癌症筛查、试管婴儿、美容微整形已成为主题旅行的四大新蓝海,2017年平均收客增长均在300%以上。

然而,这终究不是一劳永逸的办法。一来,只有少数人拥有财力支付出国打针的高昂费用;二来,这些被我国中上层寄予厚望“发达国家”也同样曾在疫苗问题上“爆雷”。

1955年,美国出现严重疫苗安全事故,加州伯克利的卡特制药厂在制造脊髓灰质炎疫苗的时候,因在用福尔马林灭活相应病毒时不够彻底,导致疫苗中出现活体病毒,而在安全测试中该问题未被发现。最终,在接种疫苗的12万名儿童中,4万人染病,113人终生瘫痪,56人患上了麻痹型脊髓灰质炎,5名儿童最终死亡。

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卡特药厂大量生产的疫苗。图片来源:维基百科

无独有偶,相似的事件也在英国和日本发生过。

20世纪70年代,因为伦敦爆发百日咳疫苗不良反应,导致英国接种率狂降了一半;而日本的情况更为严重,因为疫苗的不良反应,不到十分之一的人选择接受疫苗接种。这使得一些传染病死灰复燃,在英国,每10万人中突发百日咳发病的人数由1个人上升为200个人。日本则爆发出现1.3万多病例。

疫苗丑闻让公众对疫苗的信任掉下冰点,同时引发疫苗者的大规模抗议、诉讼,这些国家的政府部门付出了重大的经济代价,在压力之下,于之后的数十年中出台了多项监管规范,以加强对疫苗研发和生产的监管。

但是,不改变市场机制,仅仅呼唤政府的监管就足以解决今天中国面临的疫苗问题吗?

在市场化已经全面铺开的今天,我们唯一可以做的似乎只有呼吁通过政府监管和立法手段进行强制,要求医疗机构和药企履行公共职责,规范药品生产流程。然而,这种与资本盈利性相逆的强制手段,又能在多大程度上达到目的?当市场将救命药与金钱挂钩,逐利的医药企业岂会因为几项规定就善罢甘休?而我们又怎能奢望市场化后的医药机构继续对社会的弱势群体履行其人道精神?

当我们认识到市场化、私有化才是假疫苗悲剧的始源,那么在民众团结起来要求医药生产、供应链透明化的同时,充分重新思考这些有关生命的疫苗、医药的所有权问题,才是关键。

参考文献:

果壳网:“疫苗接种,打还是不打?”,2013年6月

杨文利:“从建国初期的卫生工作看中国共产党执政为民的宗旨体现”,来源,国史网

人民日报:“全国防疫工作获重大成就两年来各地已无大的疫病流行”,1951年9月23日

李德全:“三年来中国人民的卫生事业”,1952年9月27日,载人民日报

《建国以来周恩来文稿》第3册,中央文献出版社2008年版

《新中国60年》,中国统计出版社2009年版

陈亮:“医疗市场化的实践与研究”,《卫生软科学》,2002年2月

欧运祥:“医疗市场化失败后的法律和伦理思考”,《医学与哲学》,2006年1月

每日经济新闻:“罚款之后是法网!国家药监局:立案调查长生生物,涉嫌犯罪的移送公安”2018年7月22日。

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