陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

一群知识分子,理解到过去几十年的利伯维尔场资本主义“巨变”已经逐渐将台湾公卫体系废了武功,理解到台湾社会过去建立起来的保护人民健康的机制已经遭到破坏、腐蚀,就在2003年催生了一个自我保护运动—台湾草根公共卫生改革运动—的萌芽。而这个自我保护运动,正是本文所叙述的、笔者过去20年投入的“解放公卫知识,改造公卫体系”的集体行动。这个自我保护运动在如今新自由主义仍然深刻影响台湾社会的时刻,越显重要。而“卫促会”虽然已经坚持15年,而我也已经努力20年,但是,以这个对抗资本主义的运动的万里长征而言,我们只不过跨出一小步!我们对资本主义下公卫与医疗体系根本问题的分析与批判只有进行了一小部分,而我们推动公卫医疗体系的改造也才开始,还有更多的启蒙、教育、研究、论述、及改造等着我们去推动。对抗资本制度的“解放公卫知识,改造公卫体系”运动还是未竟之业,它需要几世代的努力!
【原编者按:陈美霞是台湾公共卫生领域的一面旗帜。自1996年回到台湾,她不遗余力地投身台湾公共卫生领域的教学、研究与社会实践,秉持政治经济学的视角,对台湾公共卫生和医疗体系的商业化、市场化和资本化进行了严厉的批评。怀抱着理想、热情与使命感,美霞老师和先生林孝信老师以及成功大学公卫所的师生们在2003年携手走出学术象牙塔,发起“公卫教育在小区大学”的运动,而后又建立“公共卫生促进协会”,以“解放公卫知识,改造公卫体系”为志业,推动公卫知识民主化,培养具有批判公卫知识分子和医护人员,将批判的种子遍撒台湾的土地。 
2019年夏,我们在台南美霞老师的寓所拜访了她和卫促会的青年同仁。自林孝信老师过世之后,他们又担负起保钓护渔的重任。他们无私坚定的对资本主义的批判和反抗,在深陷“蓝绿”与“统独”政治泥沼的今日台湾,无异于一股清流,让人欣慰,更催人奋进。本文节选自美霞老师2017年一次学术研讨会的发言,其中回顾了她青年启蒙的经历和返台后的研究、教学与实践。希望美霞老师战斗的一生,成为青年批判知识分子的火炬,照亮我们的道路,在各个领域“解放知识,改造制度”!】

陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

台湾公共卫生促进协会logo

前言

资本主义制度在取代封建制度之后,带来生产力的巨大提升。然而,资本主义制度的生存、发展与扩张,是建立在剥削关系与掠夺手段之上的,而此一不公不义的制度也成为当代人类苦难、矛盾、冲突、危机,以及种种异化问题的主要根源。台湾身处世界资本主义体系,自然也无法幸免于上述许多社会问题。尤其过去数十年来台湾经历巨大的社会变迁,在社会、经济、文化、政治各个层面累积许许多多问题,如贫富差距不断拉大、失业率增加、公部门经费大幅缩减、政府组织大肆缩编、社会福利经费大量缩水、人民——尤其弱势族群——的教育权、工作权、政治权、社会权、文化权饱受威胁、环境生态遭严重破坏,以及土石流及环境污染问题纷至沓来。

身处台湾资本体制内的公共卫生及医疗体系,当然不可免的也牵连在内,这些问题包括了医疗体系市场化/财团化、公立医院私营化、公卫体系医疗化、疾病污名化、医病关系恶化、医疗保健支出年年飙升、健保财务危机四伏、医疗专业面临困境(如护士及医师劳动条件恶化)、健康差距加大、环境污染恶化、食品安全缺乏保障、新兴与再浮现传染病长年威胁、受雇者职场安全与健康缺乏保障等等公卫体系废功的诸多问题。直到2003年,在SARS的侵袭下,这些问题才被无情的一一曝露出来。

因SARS流行的惨痛教训,当时台湾社会对公卫体系前所未有的关注,社会大众对改革公卫及医疗体系的要求也空前强烈。就在这样的时空背景与反省氛围中,一群公卫医疗专业人员及社会人士,怀着对上述公卫医疗问题的忧患,抱着探究公卫与医疗体系的根本问题、进而改造它的决心,集结起来,推出“解放公卫知识,改造公卫体系”这个遍及全台湾的大规模行动,成立了“台湾公共卫生促进协会”(以下简称“卫促会”)。

作为这个大集体之一员,笔者在本文中,回顾、检视、反思:我1996年辞去美国芝加哥大学的研究与教职工作返台后,是如何透过政治经济学的视野走出这条从理论研究到集体实践之路;如何在资本主义体制下,经由启蒙与实践的工作,走出一段公卫长征 。本文首先回顾我在海外20年的准备,再分析我返台之后,以政治经济学的视野及方法,在教学、研究、集体实践面向所作的努力,最后提出对抗、颠覆资本制度的“解放公卫知识,改造公卫体系”这个志业的愿景。

1、海外20年的准备

陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

陈美霞

我在海外(美国)20年的准备,可以分成两大部分:1)专业知识及技术的学习与实践,2)保钓及其左翼思想的启蒙、学习与实践。下面我就这两部分分析。

专业知识及技术的学习与实践。1976年,我因获得美国夏威夷东西文化中心(East-West Center)的奖学金而出国进修。这个奖学金除了提供获奖的学生与来自亚洲各国及美国的学生互动、互相学习及参与东西中心的学术活动的机会之外,也让他们在夏威夷大学进修硕博士学位。我因此也是该大学公共卫生学院卫生教育研究所的研究生。1978年我完成公共卫生硕士学位之后,申请到伊利诺伊州立大学香槟分校的教学奖学金,我就在这个美丽的校园开始进修博士学位,同时也负责一些大学部初阶课程(如性教育、急救与安全、初阶公共卫生)的教学,1981年获博士学位。硕博士的专业训练提供我一些基础的公共卫生专业知识及技术,然而美国的公共卫生硕博士培养课程基本上是扁平式的、缺历史视野、比较实证主义取向的,更没有政治经济学的课程或视野。所以当时我虽然有了博士学位,却认为自己公共卫生的学养是不够扎实的。

1981年博士学位完成之后,我到德州州立大学奥斯汀分校的体育与卫生教育研究所任教,试图建立自己在教学及研究方面的能力。1986年到芝加哥大学卫生行政研究中心做研究兼教学。虽然这个研究中心生产很多著作及论文,也在美国卫生医疗体系研究方面颇有影响力,但是这个中心主要的研究也基本上是缺乏历史视野、比较实证主义取向的。然而,芝大是世界一流的研究型大学,人类学、历史学、社会学、政治学、经济学、心理学等等学系的学风及研究都是比较深刻、比较厚实的,我与这些学系的老师有很密切的互动及讨论,一方面扩展我的研究视野,另一方面也建立良好的研究态度,知道做研究不是口号式的,而是要严谨而深刻的看问题的。我十年浸淫在芝大这个学术殿堂,才真正掌握什么叫做严谨的研究,这对我返台从事教学与研究有莫大的帮助。

海外保钓与左翼思想的启蒙、学习与实践。只有上述美国学术硕博士训练及10多年在两所美国大学教学及研究的经历,是不足以引导我在返回台湾之后,走向政治经济学批判研究及论述之路、进而投入公卫及医疗体系的改造这样的集体事业20载的。我走向这条路,主要归功于海外保钓与其蕴含的左翼思想的启蒙,及之后我投入的海外保钓运动与支持台湾民主及进步运动的实践。

在这里我先简单说明海外保钓运动及其蕴含的左翼思想的内涵。1960、70年代是国际狂飙的年代、是社会大变革的年代、是理想主义高涨的年代:反资本主义、反越战、反任何形式的战争、反菁英主义;1966年中国大陆发生了文化大革命,推动与资本主义截然不同的世界观、价值观与历史观,深刻影响西方年轻一代,法国1968年5月发生“5月风暴”的学生运动(或被称为“法国的文化大革命”),美国的学生运动也遍地烽火,年轻人奉行与其父母截然不同的价值观,嬉皮反体制运动、黑人民权运动、妇女运动、其他少数民族民权运动风起云涌。新左派思潮也就在这个国际狂飙中发展孕育出来。同时,反抗帝国主义宰制、争取民族独立与民主政治发展的浪潮也席卷第三世界国家。

留学美欧的台湾学生身处国际狂飙,深受影响。因此,1970年,当他们看到美、日两国为了自身的利益,私相授受将属于台湾宜兰头城镇行政区、且是台湾渔民传统渔场的钓鱼台移交给日本政府之时,从小所受的科学与民主教育训练以及爱乡保土的情感,使他们决定站出来为维护主权而采取积极的行动。于是,轰轰烈烈的保钓运动就这么展开。运动展开初期,可以说,这是爱乡保土的保钓运动。但是,1971年4月10日在美国华府举行的保钓大游行之后,参与保钓运动的留学生发现国民党政府不保钓,许多留学生开始质疑他们过去在台湾受过的教育及宣传的内容,进而重新学习中国近代史、台湾史、资本主义发展史、帝国主义、殖民主义、军国主义、法西斯、社会主义,重新认识新中国、重新认识第三世界。经过这个自我启蒙、自我教育的过程,运动开始超越保钓比较狭隘的主权争议,开始“左倾”—倾向左翼思想。这样发展出来的左翼思想,与上面所提的国际狂飙、理想主义高涨的时代氛围是密切相关的。

“左翼”(left wing)思想涵盖丰富的历史、社会、政治、经济意涵,篇幅所限,我在此只能简单描述:“左翼”是一个政治倾向的专有名词,这个词的起于是法国大革命时期,指在议会中坐在左侧,主要来自市民及农民,反对封建体制,支持激进改革的人;而相对的,右翼则是指坐在右侧,主要是贵族阶级,支持封建体制,主张维持旧制度的人。“左翼”代表站在底层人民、受压迫者、劳动者、弱势群体的立场分析社会现象、进而力求改变现状的进步思想。在世界观、哲学观、历史观上,左翼一般认为历史是人民创造的。左翼反对贫富悬殊,追求社会公平,认为贫困是制度造成的、是人为的,因此,制度、国家、社会应对个人的不幸负责。在经济政策上“左翼”主张加强国家宏观控制,扩大税收,特别是针对富人的税收,扩大公共福利。左翼的理想社会是自由、公平、正义及没有剥削。台湾光复,国民政府从大陆来台之后,长期推动反共教育,社会大众对左翼思想不理解,甚至曲解或恐惧,因此“左翼”这个词在台湾是被污名化的。然而,像台湾这样,九成以上的人都是受雇者、劳动者,因此最符合他们的阶级利益的政治光谱其实应该是左翼,多数人应该潜在的会认同“左翼”立场及思想。

1976年,我还是一个懵懵懂懂的年轻留学生,随着“来来来,来台大;去去去,去美国”的潮流,我到夏威夷大学公共卫生学院进修。进入第二个学期,我与班上同学(我是班上唯一的外国学生)及老师正在上专题讨论的课,一张抗议国民政府将白色恐怖政治犯判处死刑的联署信(petition)在班上流传,传到我手上,看着联署信的内容,我的脑袋立即出现严重的认知失调——为什么我家乡的政府会这样的蔑视人权?从此,经由当地保钓团体的带领,我的思想经历一个大震荡、大翻转、大重整。后来我才明白,原来那个联署信是我后来的老公林孝信与芝加哥及全美各地保钓朋友们发动的、为了拯救白色恐怖政治犯陈明忠的众多抗议活动之一。

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陈美霞的先生林孝信

这个思想的大震荡、大翻转、大重整的起源就是保钓运动的理想主义及其蕴含的左翼思想。过去在台湾接受的教育主要还是从统治者、上位者、资产阶级的立场看社会、看历史、看世界的。这样的教育在受教者身上形塑了相应的世界观、历史观、价值观及支撑这套价值观的方法论。但是,保钓的理想主义及其左翼思想,与台湾教育下的世界观、历史观、价值观及方法论基本上却是对立的。如上所述,左翼思想从底层人民、劳动人民的立场,看待、分析中国近代史、台湾史、资本主义发展史、帝国主义、殖民主义、军国主义、法西斯、社会主义、新中国。这个思想的丰富内涵中,很重要的一部分是政治经济学的视野及方法,这个容后再述。经过这个思想的大翻转,我变成一个全新的人—我有了自己的主体,我建立了一个全新的世界观、历史观、价值观及支撑这套价值观的方法论。而这样的立场、这样的思想,与我出身一个台湾贫穷农家的女儿的生命经验起了巨大的共鸣。

1977年,当时著名的保钓健将林孝信(朋友们称他老林,我在本文就这么称呼他)——也是数年后我的老公——到夏威夷串联,当时的我是夏威夷保钓小组“有发展潜力”的“积极群众”,他们介绍我与老林见面谈,因此结识老林。1978年,公共卫生硕士学位完成之后,如上面提到的,我到伊利诺伊州立大学香槟分校进修博士学位。当时老林住在芝加哥,香槟距离芝加哥大约3个半小时的车程,我们互动频繁,开始谈恋爱。老林当时在保钓运动是重量级的、活跃的行动者(activist),他交友广泛,无论是科普、保钓、左翼的朋友都非常多,经由老林我认识了许多有志一同的朋友,与他们交流,对我的学习有绝大的帮助。而老林拥有深厚的学养,融会中西,贯通物理、天文、数学、化学等自然科学,以及历史、政治、经济等社会科学。因此,认识老林之后,我在自然科学、社会科学、保钓知识、及左翼思想的学习几乎如“跳级”一样的迅速进行着。

与老林一起,我的思想不断的深化。之后,老林就开始引导我进入保钓、台湾民主运动支持、对台湾社会做深入的政治经济学分析、办杂志、推动演讲及研讨会等等的实践工作。然而,当初我出国进修,早已规划在学成之后就要返回台湾为故乡奉献的。而当时台湾在威权体制下,投入保钓、支持台湾民主运动及其他关心台湾社会问题的活动,都要冒着被政府列入黑名单的风险的。而且,事实上,老林早在1970年代初期投入保钓运动之后,就被国民党政府吊销护照,被列入黑名单。因此,我的投入是以假名低调、谨慎的进行的。在老林的引介下,我与关心台湾、希望为台湾的民主运动及进步运动做一点事的保钓左翼朋友定期聚会,讨论如何分析台湾及两岸局势、如何深化我们的思想及分析方法、如何协助促成台湾的民主运动,我也主编了我们的内部同仁杂志,我们也办了无数次的读书会,我对政治经济学的了解基本上是从这些读书会学习的。1979年我参与了“台湾民主运动支持会”的筹办,投入“支持会”活动,如座谈、演讲、出刊物(民主台湾)、捐款给台湾的民主运动及进步运动参与者及团体等等。

1981年我到德州大学奥斯汀分校任教,与德大的台湾同学因交往而相熟,德大台湾同学会因而请我当同学会的咨询教师(faculty adviser)。我因此时常请台湾同学到我家吃饭,一方面帮助同学减轻思乡之苦,另方面也谈论、分析台湾时政——当时,保钓及左翼的朋友认为这是“群众工作”——我们希望有更多人投入到关心台湾社会、支持台湾的民主运动,因此进入“群众”,希望他们跟我们一样,因为理解、认同、而行动。因为老林学识渊博、做“群众工作”的经验丰富,当老林来奥斯汀找我时,我就安排他与德大的同学见面聊。其实,关心国家大事乃知识分子的天职,却因此引起奥斯汀当时台湾国民党政府代表的“关心”。后来我才辗转知道,原来我也成为奥斯汀四个黑名单之一。

“支持会”在1979年成立之后,很活跃、密集的推动种种工作,我虽然在德州,也参与了一些公开的活动,包括1982年开始举办的“民主夏令营”及其他座谈会。另外,与公开的“支持会”相对的,则是上述不对外公开的、关心台湾并且化诸行动支持台湾的民主及进步运动的保钓左翼的集结,我也持续投入到这个集结的工作,继续参与了许多次的读书会、编刊物、定期聚会等等。在这个同时,我与老林持续我们的“爱情长跑”——我还是希望学成之后返回台湾奉献,因此我与老林谈恋爱的同时,也挣扎着还是想要回台湾(他是国府的大黑名单,所以跟他公开连结,也一定变成黑名单,无法返台)。老林企图说服我:在美国也可以为台湾做事的。我慢慢也理解到,因为当时台湾还是在威权体制下,民主及进步运动举步艰难,反而在美国支持台湾民主及进步运动的工作更可以发挥作用,就如海外拯救政治犯陈明忠的抗议活动,逼得当时国民党将陈明忠的死刑改为无期徒刑,是有它一定的作用的。1984年,在数年的“爱情长跑”之后,我们决定结婚。于是,在美国中西部密执安州的瓦特鲁公园营地、在“支持会”的“民主夏令营”参与者热烈论辩台湾及两岸局势的研讨会休息时段,“支持会”工作人员安排“插播”了我们的婚礼及萤火晚会。从那时起,我就开始与老林一起,公开的——不需用假名的——参与保钓及支持台湾民主及进步运动的种种活动了。

1985年10月,我们的第一个小孩嘉黎出生了,我与老林一南一北,难以共同照顾小孩,我因而在1986年转到芝加哥大学卫生行政研究中心做研究兼教学。芝加哥大学是世界一流的高等学府,我因此把不少精力投入研究,也与世界卫生组织合作推动口腔卫生制度国际比较研究。然而,我也投入大量的时间到“支持会”的工作推动,也参与“士林书店”(Scholars’ Books)的相关活动,另外也参与了1985年到1987年在芝加哥大学举办的“台湾研究国际研讨会”,这两天一夜的研讨会请全美各地、台湾、大陆等地的学者及研究生来芝加哥大学做有关台湾研究的报告与交流,企图开创一个新的、进步的台湾研究的典范,也企图推动台湾研究新学术圈的形成。同时,老林与我还是在芝加哥大学两岸的留学生中继续做我们的“群众工作”。

1987年台湾解严,1988年老林申请恢复国籍,黑名单终于解禁了,他也终于获准回台三个星期。之后我们就准备全家要搬回台湾,我开始申请台湾的大学的教职,但是申请并不顺利,一直到1996年,才经由成大医学院的院长黄昆岩的邀请,申请到医学院公共卫生科(当时尚未成立研究所)任教。老林则接着在1997年带着还在芝加哥大学实验小学读小学的两个女儿嘉黎及惠黎返回台南。

经过上述20年的专业学习及在美国的大学教学研究的历练,再加上近20年的海外保钓及左翼思想的启蒙与学习,不公开、用假名或公开参与筹办了无数次的研讨会、办刊物、支持台湾民主及进步运动的种种工作的历练,参与了无数次的读书会、认识了许多知识广博、思想深刻的科学月刊、保钓及左翼朋友,与他们交流、学习,掌握了政治经济学的视野及方法。到1996-1997年,老林及我返台的人生目标是清楚的:

【1)用科学的政治经济学分析,站在底层人民、劳动人民的立场,我们反对资本主义以剥削关系及剥夺的手段赚取利润、累积、扩大资本,我们认为这样的体制是不公不义的、对多数人民是不利的。因此,我们返台实践的核心是对资本主义的批判、改造及颠覆;
2)我们也认为,资本制度提倡个人主义、利己主义、竞争,这样的价值观也造成异化、对立、疏离的人际关系。反之,我们却认为,理想的制度应该基于集体主义、互相合作、利他、尊重人与互相尊重的原则,人与人之间也不应该对立或疏离、人也不应该被异化。因此,资本主义的文化层面也是我们批判的对象;
3)我们对理想社会的想象是自由、公平、正义、没有剥削。就着这样的目标,我们的行动策略是:在适合我们投入的场域(如我是公共卫生及医疗,老林是社会运动、科普或通识),分析、批判资本制度的问题,做启蒙及教育的工作,让更多人理解资本主义这些问题的内容及这些问题对他们的生活、工作、福祉的影响,进而链接、组织起来、付诸行动、改造社会。】

2、返台投入公卫医疗领域

1996/7年我们终于如愿回到台湾,当时正是中共发动一连串军事演习,台海局势动荡的时候,许多人急着往外跑,我们却回来了。

“哲学家们只是用不同的方式解释世界,而问题在于改变世界”,这是马克思的名言。我及老林不仅认同马克思这个哲学观点,也确实的去实践它。因此,我们终于可以回到我们的家乡,当然是期待着实践我们在海外20年(老林是30年)所历练、所养成的理念及理想的。

我进入成大医学院公卫科任教的第二年——1997年,成大医学院院长就请我担任科主任,当时公卫科是医学院唯一还没有成立研究所的科,我进入公卫科,老师们就跟我表达希望可以成立研究所的愿望,我也观察到台湾公卫专业人员的养成的资源分配重北轻南的问题,因此我集结了老师们,开始向教育部申请研究所的成立。2000年,教育部通过公卫所的成立,我担任创所所长,全力推动研究所的创立及开展。

台湾高等教育教师的主要任务是教学、研究与服务。而我的教学、研究与服务是密切扣连的。我教学的内容,跟整个社会及卫生政策都有密切相关,我希望能在教学的过程中,把我对社会的关怀及热诚带给学生。而我的学术研究的结果,就融合在我的教学内容中,我的教学会影响我的学生,因此学生会对台湾的公卫问题有所了解,然后产生认同,甚至可以参与进来与我及其他有心的学者为改造公卫体系共同努力,现在我们在小区大学推动的“公卫教育在社大”计划的推动团队成员,大部分都是公卫所的同学,他们就是受到我及其他老师教课的影响,认同这种对台湾的关怀。反过来说,在教学的过程中,我根据一些做出来的研究成果教同学,跟同学有一些互动,会发现有一些东西不完整,或者同学问一些问题,我没办法做深刻的回答,就会警惕自己要去做深入的研究,然后研究出来的结果,一方面可丰富、深化我的教学内容,另一方面也可以藉由像“公卫教育在社大”这样的行动推行到小区去,这样的小区投入,同时也成为我服务社会的一环。所以教学是有助于研究的,做得好的研究要应用到教学,“研究、教学、服务”这三方面真的是非常密切配合,环环相扣的。而我这个环环相扣的“研究、教学、服务”也必然有着它们共通的理论基础。那就是以政治经济学的视野及批判性的质性研究方法分析资本主义发展的基本运作逻辑,下面我先简单说明这个理论基础:

图1的基本公式说明资本主义生产方式的操作逻辑:M代表金钱或资本(即money),其中M是资本家投入的资本,而M’是经过生产及商品销售之后得到的资本-包含已经投入的资本加上利润;C代表商品(commodity),其中C是生产过程所需要的商品,包括土地、厂房、设备、材料及劳动力,C’则是生产出来的商品。资本主义的生产方式有其基本的运作逻辑、规律及特征:首先,资本家投资的目的是为了营利,而资本主义的生产方式必须以私有财产为基础,以便将其利润据为己有。为了营利,他一定要设法让M’大于M,而且资本一定要不断的累积与扩张,所以图1的运作是永不止尽的循环。其次,为了让利润得以实现,资本家一定要让生产出来的商品进入市场,因此资本家将鼓励社会大众尽量的消费、扩大商品的市场;而在大量资本投入生产大量商品的过程中,为了争夺市场而产生的竞争也会越来越激烈。其三,这个生产方式之所以能够创造利润,是因为出卖劳动力的劳动者在制造产品过程中,增加了产品的价值(这就是资本家的利润,也是他们剥削劳动者制造的财富的来源),因此,资本家需要雇用已经失去生产资料的、只剩下自己的劳动力可以出卖的劳动者;并且以尽量压低成本(如压低劳动者的薪资)的营利方式进行商品的生产,继而藉由大量商品销售来取得劳动所创造的价值。

上述特征,客观上将迫使资本不断扩展,也促使资本主义出现需要持续扩张、异常强势且具有掠夺性的发展型态。而若资本不断的积累及扩张的进程发生问题,资本制度就无法正常运行;因此,资本主义制度也透过各种政治、社会与文化手段巩固其运作基础,包括利用国家机器作为推动力量、在人是自私自利的假设下建立以个人主义为核心的资本主义文化型态。而在其长期发展的过程中,资本主义制度下的竞争及分工,将使得社会不平等的问题特别严重。总之,资本制度的运作逻辑是剥削、不断的积累及扩大资本、不断的争夺市场、创造市场。如此运作隐藏着许多的不公义,其中剥削性、分配不公、与经济危机是最突出的。

陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

图1:资本主义的基本生产方式

上述资本主义的运作方式,可以运用到资本制度下的种种领域,包括制造业、教育域、传播及公共卫生与医疗领域等等。图2是资本主义运作在医疗领域的应用。商品化、市场化的医疗体系中的医疗资本拥有者,以其资本建造医疗机构(如医院、诊所或疗养院),设置医疗设备(如X光摄影机、计算机断层扫描仪、核磁共振断层扫描仪),购买医疗所需材料(如医疗人员制服、手术用材料、病床材料),雇用医疗人员(如医生、护士、药师)及其他相关人员(如看护工、清洁工),这些医疗机构受雇者则利用这些设备及材料,提供医疗服务给病患,病患接受医疗服务后则以医疗机构所订的价格付钱,众多病患为不同类、不同量的医疗服务商品所付的总额,则是此医疗机构的医务总收入,依照资本运行的规律,医疗资本拥有者投入资本后,势必得努力使得他的医疗机构在提供医疗服务以后回收的总额比原先投入的资本高,才有足够利润,因此他下期或下年方能继续经营其医疗机构,反之,若其回收的总额低于投入的成本,则此医疗资本拥有者很可能无法维持营业或与其他医疗机构竞争,而被医疗市场淘汰。因此,医疗资本家势必得尽量提供更多、利润率更高的医疗商品,那么,他必须寻求更多、更能提升利润率的、需要医疗商品的病患,甚至扩大市场─即寻求或创造病患医疗的需求。医疗市场与其他(如鞋子或计算机)市场不同的地方是︰因与自己健康、生死相关,人们有了病痛,对医疗的需求必然比对其他商品的需求更迫切,而这样的需求时常是永远无法满足的。如此的条件,为医疗资本提供一个绝佳的、可以无穷扩大的市场需求。如此有利可图的市场吸引了大量医疗资本(包括公部门及私人资本)进入医疗场域,而这些医疗资本的投入,其主要目标是藉由医疗商品的提供,从病患——台湾社会大众——赚取利润,因此进一步累积及扩张其医疗资本。

陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

图2:资本主义下医疗产业的生产方式

就在上面叙述的理论基础上,我在成大公卫所投入教学与研究、在台湾公卫医疗界投入服务与实践的工作。

启蒙与教育工作是我返台投入台湾社会的改造最重要的工作之一。德国启蒙时代哲学家康德说:“启蒙就是人从他咎由自取的受监护状态中走出来”。在康德看来,人人都有同等程度的理性认识能力,只是他们普遍甘心依赖权威人士替他们设计好所有社会组织与生活方式,而非自己去独立思考。资本制度下的人们遭遇种种不公义、痛苦、不幸,多数人都认为是他们咎由自取,然而,用政治经济学的视野及方法来剖析、从资本主义的根源来探究,这些不公义、痛苦、不幸的根源,多可以追溯到资本制度以剥削关系及剥夺手段来积累资本的运作方式,以及资本制度崇尚个人主义、利己主义及竞争的文化。在西方资本制度的国家如此,在台湾也如此。然而,多数人有潜在的理性能力分析、理解资本主义加诸在他们身上的问题,但是他们要不然就是没有机会学习、要不然就是习惯依赖权威、要不然就是外在意识形态的影响,因此长期处在自认为“咎由自取”的“受监护状态中”,启蒙工作的目标就是让人们从这样的状态中走出来。而我在成大公卫所的教学就是一个启蒙与教育工作的绝佳平台。为了在公卫医疗领域做上述启蒙及教育的工作,我在成大公卫所耕耘20年中,发展出从社会科学方向分析公共卫生的、政治经济学一系列课程:“健康与医疗的政治经济学”、“新自由主义与公共卫生”、“意识形态与公共卫生”(后两者是“健康与医疗的政治经济学”的进阶课程)、以及与这系列课程配套的方法学课程——“研究的艺术与质性方法”。

我的研究关怀是对资本主义下台湾公卫与医疗体系的根本问题的分析与批判。政治经济学的视野分析资本制度显现,资本的不断扩张及积累,是资本社会的主要发展动力。资本的扩张与积累主要经由两种有着共生关系的形式:其一是生产领域的扩大再生产,资本经由劳动过程的剥削得到扩张及积累;其二是剥夺性资本积累,在土地、社会福利、健康与医疗服务、性别/族群平等及环境生态质量等领域,资本经由强占、商品化、市场化、私营化等等过程,剥夺了普罗大众本来拥有或应该拥有的种种权利,因此得以扩张及积累。资本主义下发生在公卫与医疗体系的不公义主要属于第二种剥夺性资本积累,就是资本的扩张及积累是经由商品化、市场化、私有化、财团化医疗体系的过程,剥夺了普罗大众本来拥有的或应该拥有的健康维护与医疗的权利。然而,其他健康问题(如健康不平等、工人健康、医疗机构所雇医疗人员的工作条件)也与第一种剥夺,即生产领域的剥削有关。我的政治经济学的视野就运用到这几个主题的研究分析:a.公卫与医疗体系;b. 健康不平等;c. 工人健康;d. 食品安全;e. 全球暖化与环境污染;f. 全球化。

2003年春天SARS对台湾的侵袭,对台湾经济及社会造成巨大的冲击,导致经济成长率缩减,失业率增加,全国产业总产值也下降。在社会层面,台湾民众排斥或歧视SARS患者和被隔离者的情况很严重,而且,在SARS疫情下,许多民众担心会感染SARS,心理健康深受影响。当时,我理解到台湾社会大众慌乱不安的原因之一是他们不知道如何理解、分析SARS在台湾造成如此巨大的影响的原因。因此,我在当年的5月11日在中国时报时论广场发表了一篇短评《公卫体系废功,如何防煞》,这篇文章在台湾引起广泛的共鸣,也理清了公卫体系无法成功防治SARS流行的根本原因。接着,5月31日,我又在时论广场发表了第二篇短评《要脱胎换骨的是公卫体系》。再接着,7月14日,我再在联合报民意论坛发表《公卫改革,市场个人主义止步》的短评。

这三篇短文,基本上把公卫体系的根本问题提了出来:医疗体系商品化、市场化、私有化、财团化;公卫体系医疗化;及公卫医疗领域把个人健康与疾病的问题归咎于个人责任、将民众的健康等同于个人的医疗、及将医疗商品化、市场化的“市场个人主义”的哲学思维。这些根本问题的提出,为即将推动的“解放公卫知识,改造公卫体系”大规模的集体行动提供了理论基础。

而要推动这样的公卫改造事业,第一步需要对问题进行深刻分析与批判,并且将这些知识解放到台湾社会;而改革运动的开展需要大批批判知识分子,期望这些批判知识分子进而与小区民众共同推动公卫体系的改造。为了践行我们的理想,检验及运用我们的理论,我们办了数不清的活动。当时老林在全台推动小区大学运动,也是“小区大学全国促进会”的常务理事,就建议我及成大公卫所师生藉由小区大学的平台,将我们的公卫知识及理念“解放”出去给台湾民众,进而激励台湾民众也参与到公卫体系改革的行列。于是,“公卫教育在社大”这个大规模的集体行动就在2003年展开了。从此,我的研究、论述与行动与这个集体就完全融合起来,就这样,这个集体就密集的、未曾停歇的实践我们“解放公卫知识,改造公卫体系”的理想了。

2008年,经过5年努力推动公卫知识解放的工作,“公卫教育在社大”团队希望可以更系统的推动我们的理想,于是,“卫促会”这个民间组织就成立了,我担任了创会理事长,并由资深种子师资叶丽琴担任秘书长。3年理事长任期结束,我再连任,此时我过去在成大公卫所指导而毕业的陈慈立经过一番历练后,承担起秘书长的工作。“卫促会”草创的6年间,我与“卫促会”理监事们及秘书处的集体努力,将新一代的领导人才培养出来,2014年在我卸任理事长之后,卫促会资深种子师资黄淑贞及唐菁华先后承担起理事长的任务,同时由也是成大公卫所毕业的陈奕晔担任秘书长,我则以常务理事的职务继续投入这个集体事业,直到今天。虽然2016年我从成大公卫所退休,我参与“解放公卫知识,改造公卫体系”的集体实践并没有受到任何影响。

陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务

3、公卫改造的愿景

卡尔.博兰尼(Karl Polanyi)在他1944年出版的巨著——“巨变”(The Great Transformation)的开头,提出一个世纪大哉问:为什么在经历一个相对来说算是和平兴盛的世纪之后,西方社会却陷入第一次世界大战、经济大萧条、法西斯的兴起及第二次世界大战这些几乎毁灭西方文明的大灾难?博兰尼分析,这个问题的根源在于利伯维尔场资本主义经济的兴起。以英国为首的资本主义强权国家,在欧美强力推动利伯维尔场经济,过去本来镶嵌在整个政治、经济、及文化的社会机制的“市场”,被“从中剥离”(disembedded),市场原则主导了整个社会的运行。这就导致博兰尼所称的“巨变”—人类基本生计模式的根本转变。博兰尼指出,这个巨变,正是资本主义社会种种矛盾、危机及冲突的根源。但是,人类是不会坐视市场原则“上下其手”、破坏、腐蚀他们的生存机制的;于是,博兰尼进一步分析出极具洞识力的“双向运动”(the double movement)理论:当利伯维尔场运动腐蚀着人们赖以维生的社会机制之时,人类社会自我保护的运动成为必然的响应。但是,这个社会自我保护运动假如失败,结局必然是上述种种灾难的出现及西方文明濒临毁灭的大危机。

博兰尼这本跨越时空、影响深远的巨著在1944年出版之后,他笔下的“巨变”陆续以不同规模、不同形式,但相同的市场主导本质,在全球许多社会不断的重演,尤其在1980年代新自由主义思潮狂扫全球之后,“巨变”更排山倒海地威胁、肆虐着全球各个角落—包括台湾。1949年,在国共内战中战败的国民政府退守台湾,推动土改及进口替代政策,基本上实践孙中山民生主义“平均地权、节制私人资本、发达国家资本”的主张。然而,这个政策维持到50年代末,美国就逼诱台湾从进口替代转向出口导向政策,从节制私人资本转向鼓励私人资本,同时成为美国国际战略中围堵社会主义中国东南沿海的亚洲四小龙之一;从此,台湾社会开始步入利伯维尔场资本主义“巨变”。台湾出口导向、发达私人资本的政策经过1960、70年代的发展,私人资本逐渐兴起,再经过80年代末期及90年代之后政府全面推动新自由主义政策的推波助澜,到2000年代,台湾数十年利伯维尔场资本主义的“巨变”,在台湾社会、经济、文化、政治各个层面累积许许多多问题,身处资本体制内的公共卫生体系,当然不可免的也牵连在内。

一群知识分子,理解到过去几十年的利伯维尔场资本主义“巨变”已经逐渐将台湾公卫体系废了武功,理解到台湾社会过去建立起来的保护人民健康的机制已经遭到破坏、腐蚀,就在2003年催生了一个自我保护运动—台湾草根公共卫生改革运动—的萌芽。而这个自我保护运动,正是本文所叙述的、笔者过去20年投入的“解放公卫知识,改造公卫体系”的集体行动。这个自我保护运动在如今新自由主义仍然深刻影响台湾社会的时刻,越显重要。而“卫促会”虽然已经坚持15年,而我也已经努力20年,但是,以这个对抗资本主义的运动的万里长征而言,我们只不过跨出一小步!我们对资本主义下公卫与医疗体系根本问题的分析与批判只有进行了一小部分,而我们推动公卫医疗体系的改造也才开始,还有更多的启蒙、教育、研究、论述、及改造等着我们去推动。对抗资本制度的“解放公卫知识,改造公卫体系”运动还是未竟之业,它需要几世代的努力!

我理解到,虽然我已经从成大公卫所退休,我作为这个公卫改造运动的其中一员,我的投入是没有终点的!我还继续做我的启蒙与教育工作——我持续义务为成大公卫所教授“健康与医疗的政治经济学”的课程,我以“卫促会”常务理事的身份,持续投入“解放公卫知识,改造公卫体系”的行动,我还继续做资本主义下公卫与医疗体系根本问题的研究,我规划未来两三年还要将老林的“政治经济学”教学讲义整理出书、还要将我的“健康与医疗的政治经济学”讲义整理出书。事实上,我退休以后,投入颠覆资本制度的正义事业的工作量,是我退休之前的数倍!

“解放公卫知识,改造公卫体系”的集体事业,对我、对“卫促会”,都是继续投入、经营的目标和愿景!

【陈美霞,台湾成功大学公共卫生研究所特聘教授,台湾公共卫生促进协会常务理事。本文节选自美霞老师2017年一次学术研讨会的发言。

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原标题:陈美霞:身为知识分子,科研当为改造社会服务