于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

我们认为有一定市场辅助功能的,由全民医疗保险和公立医院占大多数的医疗体制,是适合我们国家的体制。让大多数人享受与他们的收入能力相适应的低价的、普惠的公共医疗体制,让少数富人享受与他们的收入能力相适应的高价的、特殊的私人医疗服务,符合我们国家现在收入差距较大的现实。医疗体制的改变要与收入状况的改变相适应。

在《人均预期寿命(MLE)应与GDP一样成为国家发展的硬指标》一文中我们指出,人均预期寿命应该成为我们的经济发展和社会发展的一项硬指标,同时它也应该成为我们医疗改革的一个总目标。这样的思路有两个基本意义:第一,医疗改革是一项社会改革,只有进行更大范围的社会改革,并把医疗改革作为这个社会改革的一部分,我们才能清晰地看到医疗改革的总目标和合理路径。第二,只有把医疗改革的各个分目标与提高人均预期寿命这个总目标相衔接,我们才能清晰地判断医疗改革的效率与成败。

在这篇文章中我们还指出,让全体国民少生病、不生病才是最好的医疗改革,它涉及到消除贫困,缩小贫富差距,改善空气、水源、食品、室内环境等等这些人民生活基本条件,还特别提到了改善工作环境,严格执行法律,逐步禁止超时工作,避免过劳死。所有这些都影响人均预期寿命的提高,其中主要是社会改革的方面。

那么医疗改革如何向着提高人均预期寿命的方向来预研和部署自己的改革路径呢?让我们从美、英、法三国医疗体制的对比入手进行分析。

于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

一、英国公费医疗体系的特点

英国是第一个资本主义国家,也是第一个实行全民公费医疗这种完全社会主义医疗制度的国家,至今英国仍坚持着这种医疗制度。英联邦中的许多国家,如加拿大,澳大利亚,马来西亚等,都实行与英国相似或有较大借鉴的制度。但是英国的医疗制度并没有在香港实行,因为香港居民本地人占多数,英国对香港实行的是完全的殖民地政策。

英国政府为公民提供免费的医疗服务,而且全部是政府运营管理。英国NHS(国家医疗服务体系)是世界第五大雇佣机构,拥有150万医疗服务员工。在英国,医生的收入也是排名第五的高收入职业,尽管其中位平均薪酬是美国医生的35%,法国医生的65%。英国实施公费免费医疗,NHS对医疗器械和药品统一采购和定价,对不同区域的医院和诊所医疗服务进行定价。从90年代开始,政府不断引入市场机制,近年非政府支出的私营部分也不断提高。政府开支占全国整个医疗支出的比例从80年代的近乎100%,现在到约80%。

英国实行公费医疗制度有其特殊的历史和文化原因。英国从17世纪开始大力开拓海外殖民地,通过掠夺海外殖民地,英国获得了大量的超额财政收入。另一方面,大量的英国人口移民海外殖民地,使得英国人口不但压力不大,相反始终处于缺乏劳动力的状况。超高的财政收入和超低的人口配置,是英国实行社会主义医疗制度的根本原因。此外英国实行君主立宪制,君主和贵族院与由资产阶级组成的下院始终存在着争取民意的斗争。19世纪在君主和贵族仍有一定力量的时候定下了这个规矩,资产阶级虽然反对,但是已经很难改变了。

第二次世界大战后,英国的殖民地大多独立,加上第二次世界大战的破坏,公费医疗体系的弊端逐渐显露。中国过去公费医疗时期的一系列弊病在英国都存在。公民免费医疗一方面由于对成本的过度控制使得资源缺少(包括公立医院缺少设备、医生和护士),英国的万人床位数是西方国家最低的。另一方面激励患者过度使用医疗服务,造成公立医院长期等候看病。我们的一位英国朋友,他的同事肾结石,安排手术要等候2个月,一疼痛难忍就去急诊打止疼针。

实行公费医疗和接近公费医疗体制的国家,这种制度的优点和缺点都非常明显。优点是公平,缺点是低效。19世纪从德国开始实行社会保障医疗体制,法国借鉴了英国和德国实行了自己的体系。而美国体系则充分体现了强盗资本主义和新政社会主义的左右为难。

二、美国医疗体制的主要特点

首先,美国的医疗体系是所有发达国家甚至许多中等发达国家中唯一没有对国民进行全覆盖的体系,或者说是唯一没有实现医疗公平的体系。至今仍有2000多万人基本没有医疗保险。根本原因在于美国根深蒂固的种族主义。

欧洲国家早在19世纪就在社会主义思潮的影响下形成了比较完备的国家主导的福利医疗模式。美国与欧洲的根本区别在于,欧洲是民族国家,没有种族问题。而种族问题是美国所有问题的根本。正像诺贝尔经济学奖获得者克鲁格曼在他的著作《美国怎么了》一书中所指出的:

【“这个国家所发生的事情,本质上都与种族有关……美国为何是唯一不向全体公民提供医疗保障的发达国家?原因就在于美国的原罪,即奴隶制的遗留影响。在发达国家中为何只有美国存在一个想要逆转福利国家的主要政党,原因就在于白人对民权运动的不满。”[i]】

美国奥巴马医改的总设计师,著名的癌症专家伊曼纽尔医生说过,没有一个国家的医疗健保制度是完美的,每个国家的制度都有利弊,而美国的制度最不值得借鉴,“世界上最富有的国家居然有15%的人没有医疗保障,简直丢人!”[ii]。研究美国医疗系统的著名经济学家、普林斯顿大学教授,美国国家社会保险研究院创立人乌韦·莱因哈特曾说“如果历史重新来过,没有一个政策分析员会推荐今天的模式”。[iii]

大萧条之后,由于当时民主党的浓厚南方白人色彩,罗斯福在推行新政时,拒绝了按照欧洲国家模式实行全民医疗保障的建议,新政政策进行了小心切割,虽然有利于白人中下阶层,但对有色人种更为不利了。

美国今天的医疗模式起始于30年代大萧条带来的收入不稳定和医院之间的恶性竞争。许多医院为了稳定收入和避免竞争,创始了一种“医疗费用预付”模式,第一个就是1929年为达拉斯教师提供这样的“蓝十字”计划。个体医生随之学习这样的预付保障模式,建立了“蓝盾”计划。随后商业保险公司看到了机会,大规模进入了医疗保险。

二战时期,在战争的压力下,政府被迫缓和了许多种族政策。当时的薪酬管控和早期对雇主给员工购买医疗保险费用的税务减免(正式确立是1954年),以及工会把团体保险的条件包括到劳资谈判中的做法,对于今天雇主为主的团体医疗保险的模式扩张起到作用。二战后经济的迅速增长和人民收入的大幅提高,也刺激了商业医疗保险的扩张。

今天,美国拥有全世界最昂贵而效率最低的医疗服务,美国2018年医疗费用全年总支出增长4.6%,高于GDP增长,达到总支出3.6万亿美元,是其GDP的17.7%,人均11172美元。美国的医疗支付体系不但庞大,而且复杂、混乱。美国医疗模式就是不断修修补补形成的一个极其混乱且几乎无法进行改革的复杂系统。

第二,政府财政支出仍然是美国医疗体系的主导,约占全部医疗费用的45%,2015年时为51%。

表1:美国2018年医疗总费用支出来源分析

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数据来源:美国Medicare管理中心网站

表1列出了5大部分医疗费用支出的份额。其中,联邦政府支出(28.3%),包括联邦政府支付给Medicaid的费用,联邦一般财政和Medicare基金净支出,联邦政府给雇主的团体商业保险金费用的资助,联邦政府支付给Medicaid的保费购买金,多项联邦政府医疗援助(包括孕妇和儿童健保,职业康复中心,毒品泛滥和精神健康管理局,印第安人健康服务,联邦相关职工的薪酬等等),医疗保险市场税务减免等。

州和地方政府占16.5%,包括州政府支付给Medicaid的费用,州和地方政府给雇主的团体商业保险金费用的资助,多项州和地方政府医疗援助(包括孕妇和儿童健保,学校医疗健保,公众一般医疗扶助,职业康复中心,公共健康运动,对医疗研究、设施和设备的投资等等)。

联邦、州和地方政府医疗支出占总支出的约45%。根据经合组织的报告,2015年政府医疗总支出为51%。特朗普政府显著降低了政府的医疗支出,而将其转移到军费上。

第三,企业和个人的医疗负担并不轻松。总医疗费用中个人接近30%,雇主接近20%。

个人家庭支出(28.4%),包括员工缴纳的雇主团体医疗商业保险金,个人直接购买的医疗保险,财产和灾难保险保费中涉及医疗险的保费部分,员工通过工资税缴纳的Medicare住院保险金(HI),个人支付给Medicare补充医疗保险金(SMI)的保费,支付给2010-2014年度预先存在疾病保险计划(PCIP)的保费,以及个人自掏腰包的医疗费用。

非政府的商业支出为19.9%,包括雇主给员工支付的团体医疗保险保费,雇主通过工资税方式缴纳的Medicare保险金(HI),医疗从业人员的薪酬,临时残疾保险和工作场所保险。也就是说机构和企业的医疗费支出占总支出的约20%。

每个美国在职职工理论上需要缴纳两笔医疗保险费用,都是强制性的由公司代缴。一笔是由联邦政府收取的社会保险税,占个人工资收入的7.65%,另外7.65%由企业交。也就是联邦政府的社会保险税总计为个人工资收入的15.3%,个人与企业的交付比例为1:1。这其中,个人与企业缴纳部分各有6.2%进入社保基金,各有1.45%进入“Medicare”医保基金。社保基金与医疗支出没有关系。

这笔社会保险税在职工退休之前是不会用于个人的,按照美国的法律,它用于老人和残疾人,其中社保基金用于62岁以上老人养老金和残疾人补助金,医保基金用于支付65岁以上老人和残疾人医疗费用。根据2018年医保基金年报,Medicare覆盖了约6000万人:5120万65岁以上老人和880万残障人,大约能覆盖其医疗支出的一半费用,余额费用就要靠个人自己掏,或者其他补充保险。补充保险有联邦和州政府资助的Medicaid医疗基金,或者其他社会救助基金。

理论上职工需要缴纳的另一笔医疗保险费用,是和公司一起缴纳的团体商业医疗保险。各个公司的政策不一样,有的职工完全不需要缴纳,有的高阶层职工需要缴纳,但缴纳的数额比较少。也有高阶层职工自愿缴纳的能够享受高等级医疗服务的高等级医疗保险。实际上,团体商业医疗保险绝大部分是由公司或机构缴纳的。这部分医疗保险,按照大多数美国公司的规定,管配偶和21岁未成年子女看病,占家庭医疗费用的70%左右。考虑子女会读研究生,奥巴马医改把21岁延长到25岁。奥巴马医改还规定团体保险必须保障入职以前的疾病。

也就是说6000万65岁以上退休老人和残疾人由联邦政府负担一半的医疗费用,65岁以下的1.55亿在职职工由雇主提供团体商业保险,负担约70%的医疗费用。大约有1000万人通过家庭或个人自己购买私人健康商业保险来获得医疗保障;8000万人则是通过州政府对穷人的医疗救助(Medicaid)及孩子健康保险计划(CHIP)的资格而获得医疗保障的。

没有缴纳过社会保险税或缴纳金额不足的人,无法享受老年人医疗保险和老年人养老金,同时有许多人没有由公司缴纳的团体商业医疗保险,也买不起个人商业医疗保险,并且没有被覆盖进州和地方政府的医疗救助计划。这就是美国2000多万没有医疗保险的穷人的来源。这部分人群正是奥巴马医改想要覆盖的人群,但被特朗普阻止了。

第四,慈善机构起到了重要的作用。大企业是美国分化式福利制度的中坚。

表1,其他民间占6.9%,包括医疗慈善基金的支持,非运营收入,投资收入,以及民营资金出资的医疗设施和设备。在医院等医疗硬件设施投入方面,非营利组织投资的医院占到约60%,各级政府投资拥有的医院19%,营利性投资集团投入的医院仅占21%。由各种宗教团体和慈善基金所组成的非营利组织,在美国的医疗服务中具有非常重要的作用。

我们曾多次在美国最著名的私人医院梅奥诊所看过病。梅奥所在地罗切斯特城堪称偏远小镇,要飞到北部明尼苏达州的最大城市明尼阿波利斯,然后乘坐机场小巴大约80分钟抵达。小镇罗切斯特大概有3万人工作,梅奥系统就有大约近2万人,包括医生、教授和学生等,其余的机构和人员都是为梅奥配套的,比如当地酒店和公寓,大多数都是为到梅奥看病的人服务的。

梅奥诊所是非赢利组织,靠捐款人资助,曾经有一年亏损高达10亿美元,许多著名慈善基金给梅奥捐款,包括盖茨基金会。医院餐厅旁边专门有一个小展示室,墙上按照字母排序刻着历年所有捐款人的名字。

同时,规模化大公司在美国的福利制度上举足轻重,公司为职工提供相当优越的医疗保险。2006年克鲁格曼在他与罗宾·韦尔斯合写的文章《The Health CareCrisis and What to Do About It 》中指出:

【“美国的医疗保障体制把国民划分为体制内和体制外两种类型……体制内的人能获得更高的医疗开支,是以把更多的人排挤到体制以外为代价来实现的。”】

所谓体制内指的是大公司和政府雇员,由于小公司买不起等级高的团体商业医疗保险,小公司在与商业保险公司的谈判中处于下风,小公司雇员得不到好的医疗保障,许多公司实际上只有象征性的商业保险。在80年代约有4500万人处于“不合要求”或没有医疗保障。奥巴马医改后至今仍有2000多万人处于“不合要求”或没有医疗保障。

通过分析美国复杂的医疗费用缴纳和医疗投资体系可以看出,规模化大企业和非营利组织在美国的医疗体系中占有举足轻重的地位,没有这两个系统的支撑,一个市场化的医疗体系是运行不下去的。

第五,市场定价,全民买单,肥了大药厂和顶尖医生,扩大了贫富差距

美国医疗服务和药品器材一直是市场定价,政府从不干涉,所以造成了美国的医生是全世界最贵的,为英国医生的2.8倍,日本医生的2.2倍,法国医生的1.8倍。因为医生预期收入高,医学院即使要昂贵的学费,美国的医生数量仍保持充足。

美国药品也是最贵的,同一个药厂生产的同一盒新药,在美国的价格可以是加拿大、英国和法国的3-5倍不等。因为创新药品专利保护长达20年,各大药厂并没有形成足够价格竞争。现代制药工艺技术要求非常高,进入壁垒很高,即使专利过期后,仿制药厂也没有能形成充分市场竞争,也是多头垄断的格局,使得美国整体药品价格处于高位。

由于美国市场化的价格体系,个人、企业、国家和社会的医疗投入,主要流入了大药厂和有经验的医生手中。问题是穷人看不起病,个人、企业、国家和社会都不堪重负,由于美国的人口构成相对年轻,还没有像欧洲和日本那样已经负担不下去;好处是巨额资本负担了医药和医疗的创新。例如梅奥诊所的2万医疗人员中,大约有3000人是专门做研究的,不进行日常医疗。随着美国人口结构的改变,特别是特朗普驱赶移民的政策,美国的医疗体系将会带来越来越严重的社会问题。

美国经济制度中资本主义色彩最浓的部分,就是这个为所有人所诟病的医疗保障体系,它完全不符合人性、人道、人权。所有人都对它不满意,但对它的改革却屡屡碰壁。而维持它的是两个相互矛盾的因素,一个是美国潜藏的雄厚的种族主义情节,特朗普就是靠这个上台并否定奥巴马医改方案的;另一个就是美国资本家群体中少数具有公益良心的人占领了道德高地。种族主义奠定了美国医疗市场化的基础,而占据道德高地的有公益良心的资本家,给这个不具备道德基础的市场化体系披上了道德的外衣。最近美国国会在辩论是否要对药品限价时,民主党议员都投了赞成票,而绝大部分共和党议员都投了反对票,政治议程已经严重影响了经济公平和社会公正。而那些无良经济学家正在把中国向这条路上引导。

在《人均预期寿命(MLE)应与GDP一样成为国家发展的硬指标》一文中,我们引用联合国的数据指出:

【“1950年时,英国的人均预期寿命最高,为69.4岁,美国其次,为68.7岁,德国第三,为67.5岁,法国最后,为67.1岁。到1980年,法国最高,美国其次,英国第三,德国第四。到2015年,法国最高,英国其次,德国第三,美国敬陪末座。更可悲的是,美国与法国的差距已达到3.2岁,用发达国家平均10年的增长数额来计算,美国与法国已有13年的发展差距。”】

在世卫组织多次评估中,法国、日本和新加坡的医疗制度都名列前五名,而美国总是在35-40名的位置,落后于所有西方国家。

三、政府与市场结合的法国医疗体系

法国医疗体系的第一个特点是全覆盖,这也是和美国的主要区别

法国医保体系覆盖99.9%的人口,主要有四大基金即:工商业者保险基金覆盖了80%的国民;非农自由职业者保险基金、农业职工保险基金,两个基金覆盖12%;特别基金,包括公务员基金、学生基金、铁路职工基金、矿山职工基金等等特殊行业的基金,覆盖剩下8%的人口。保费由征收机构(ACOSS)负责征集和划拨。所收保险金国家级归全国利用者医疗疾病基金(CNAMTS),地方级归地方疾病基金(CRAM),县级归初级疾病基金(CPAM)运营。法国人根据自己的职业选择投保。

第二,法国医疗体系公营机构和非盈利机构占绝对主导地位,个人的保险缴纳比例超低

保险机构是非盈利的政府机构,每年会与政府就全法国的医疗健康的资金充足问题谈判。这些基金今天的报销比例是一样的。保险费从所有工作的员工薪金中自动抵扣。缴纳医保基金员工的孩子们和配偶同样获得医疗保障。基金自由管理其预算,以其认为合适的比例报销医药费。按照住院床位数据,法国政府公立医院占62%,18%是非营利组织私立医院(与公立医院相连接,多由基金会、宗教组织和共同保险基金拥有),公营和非营利机构占绝对主导地位。

1998年之前,社保基金缴纳比例为:依职工工资,雇主12.8%,雇员6.8%,雇主缴纳比例约为雇员的1.9倍。国家为了给保险基金扩源,1998年进行了改革,富有的人群的资本收益也要缴纳,赌博的税收也划入法国医保基金,享受社会福利的人也要缴纳一定金额的医保基金贡献。从此,员工的医保基金缴费从6.8%降到工资收入的0.75%,雇主的缴纳比例不变。

法国医疗系统最重要的一个要素是“社会坚固和谐”:即一个人疾病越重,他支付的越少。在支出方面,普通门诊个人支付大约30%,但是重大和长期疾病如癌症和糖尿病100%报销,这使得不会有人群因为疾病致贫。

第三,医药费用由政府定价

法国政府对整个医疗系统的两个责任:一是对所有医疗费用定价,一是监管医保基金,确保基金恰当管理好收到的资金,同时监管公立医院网络。

法国政府通过两种途径决定医疗支出的价格。一是卫生部直接和药品制造商谈判价格,同时由医生和专家组成的评审会决定这些药品是否提供足够有效的作用,值得给患者报销。二是政府决定医疗服务报销的比例。医生在三个报销分类中选择,1类是遵守谈定的价格,2类是允许以恰当的理由收取更高的服务费,3类是没有收费限制(极少数医生选择此类,此类医生的病人报销比例很低)。社保系统只会按照提前选定好的比例报销。这些比例每年调整一次,通过和医生代表组织谈判达成协议。

图2标列出了法国医疗的一般价格和报销比例,全科医生每次看病个人负担门诊费大约50元人民币,专科医生大约60元人民币,最高的心内科门诊个人负担110元左右。而常用非处方药品以止痛片30粒200毫克布洛芬为例,价格仅2.51欧元,合人民币20元,和中国药店的价格大致一样。这就是法国政府统一谈判药品价格的结果。

表2:法国医疗一般价格和报销:

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第四,医保体系有充分的灵活性,市场体系起到的补充作用充分

投保人看病有充分选择医疗机构的自由,就诊支付诊疗费后凭医生收据(药物凭药店药房收据)由疾病基金补偿。补偿率因疾病、药物种类不同而有差别,如门诊医生一般医疗行为补偿70%,一般药物补偿65%,维生素和胃药等(安慰剂)补偿35%。由于个人承担部分医疗费,促进了非营利互助会形式补助制度的发展。

法国医疗总支出费用占GDP的11%,约77%是由政府的社保基金支付,23%是私人保险和个人。大多数法国人购买了私人补充保险,用于支付社保基金不能覆盖的部分。所有工作的雇员都会加入雇主公司提供的某个私营保险计划,雇主必须支付至少50%的保险费。这些商业保险竞争充分。因为雇主常常补贴这样的商业医疗保险,使得个人支付的保费就比较合理。85%的法国人都从这些商业补充医疗保险中获益。

诊疗费用支出仅有3.7%是通过私人保险支付的,而私人保险在其他方面承担份额比较大,例如在配制眼镜、人工假体方面承担22%,药品19%,牙科护理的36%。这说明公共社保基金关注于治病救人,而一些提升生活质量的健康服务由个人负担,有钱人要么自掏腰包,要么买比较贵的商业保险。

私营保费价格不等,从每个月的10欧元(基本覆盖)到100欧元(豪华覆盖,如医院高级病房,教授级医生到家里给孩子看病,需要住家医疗护工等)。特大城市的医生,特别是专科医生,例如巴黎,门诊费用非常高,每次要70-80欧元,大大高过普通25欧元的门诊费。例如,巴黎的眼科医生门诊费是80欧元,医保基金只能报销5.9欧元,如果病人有补充医疗共同保险,另外可以报销25欧元,这样个人支付约49.1欧元。

按照住院床位数据,法国政府公立医院占62%, 18%是非营利组织私立医院(与公立医院相连接,多由基金会、宗教组织和共同保险基金拥有),20%医院是营利性医院。这些营利性医院大多是为富人提供高端的医疗多样服务,在硬件环境、前沿治疗、整容整形、国际专家等方面提供多样服务。保持一定比例的营利性医院提供非基础医疗救护,有利于促进整个医疗行业的科技发展和多样化服务。

法国每千人医生数为3.2,高于美国的2.6和中国的2.4,每千人护士数为10.6,也高于美国的9.9和中国的2.9。法国大多数全科医生有私人诊所,但是依靠公共医疗保险基金获得收入。法国医生的收入大约是美国医生的55-60%,他们的花费也低于美国,因为法国医学院免学费,医学院读书其他费用每学年大约是200-500欧元(1600元到4000元人民币),读书期间在医院实习有收入。同时法国的医疗失误保险费比美国低许多,因为所有医生都加入同一个全国保险计划。如果医生选择同意按照政府规定的医疗费用收费,法国国家保险系统会支付部分的医生应缴社保金额。

第五,全科医生制度优点突出

从2006年开始,法律规定法国每个有医保卡的人必须在系统中指定一名“全科医生”,全科医生的角色是对一个病人的长期健康负责,这包括疾病预防、健康教育、疾病护理,以及不需要专科医生参与的简单外伤治疗等。他们还需要对有严重疾病的病人每日跟踪,必要时召唤专科医生。全科医生还进行流行病调查,充当法律方面的相关角色(例如外伤后,是否病人能从事某项体育运动的许可,死亡证明,病人丧失正常思考能力时的住院证明等),以及紧急医疗情况的处理。如果病人无法到医生诊室工作,医生会到病人家里出诊,特别是小孩和老人生病的时候。同时,按照全科医生的规定,如果病人需要,他们也有夜间和周末的出诊责任。

全科医生制是法国医疗体制的一个突出特点。这个制度使整个医疗体系向预防为主倾斜,并且在一定程度上降低了总医疗费用。由于全科医生或家庭医生与患者的关系是相对固定的,他们对患者的健康状况有长期的跟踪了解,为患者制定科学全面体检科目,患者患病后需先经全科医生检查,然后推荐给专科医生或医院进行进一步的检查和治疗。

美国也有全科医生,但不是强制制度。我们在美国和香港都有这样的家庭医生,他们在我们患病的早期筛查中起到了相当重要的作用,甚至可以说是起到了救命的作用。我们亲身体验到家庭医生制度对患者至关重要,预防为主,早诊断早治疗,可以避免疾病一发现就是晚期无法治疗。

除美国外的发达国家都遇到了老龄化给医疗体系带来的重压。法国医疗制度也遇到了医疗成本不断上升,缺少医生等问题。法国计划要取消医学院录取方面的一些限制,促使医学院学生人数增长20%。同时计划调整政策,允许非欧盟毕业医生在法国行医,增加医生数量,还计划建立医疗数字平台、发展远程治疗等措施,提高效率,解决医荒的矛盾。失业率上升和处方药成本上升,也是法国和其他国家面临的医疗保障挑战。

四、对比发达国家,中国的医疗改革从哪里入手?

对比不同发达国家医疗体制的不同特点和优缺点,中国医疗体制存在的问题就很清楚了。中国医疗体制的最大问题是受无良经济学家的误导,将市场化作为主要方向所造成的不公平。这是改革开放40年人均预期寿命的增长率不但远低于前30年,而且低于同期世界平均水平的主要原因。中国人受无良经济学家之害久矣。那么中国医疗体系的再改革应该从哪里入手呢?

首先,要逐步加大政府投入

表3:各国政府医疗支出占比分析

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数据来源:中国是根据2018年卫健委和财政部数据计算;日韩法英美国是世界卫生组织和经合组织数据库2015年的数据。美国政府医疗支出占比总医疗费用在2018年已降为45%。

表3的数据我们认为并不很准确,很可能统计的标准不一致,但大体上说明了中国和各发达国家的根本差距。在政府医疗支出占政府总支出比例这个项目中,中国政府的支出是发达国家政府支出的1/3到一半。相应的,政府医疗支出占比医疗费用总支出的比例这个项目中,中国政府的支出是发达国家政府支出的2/5到一半。这不但说明了中国政府医疗支出的费用超低,而且说明了中国政府医疗费用支出的效率不高。这主要是药费在医疗费用支出中占有了超高比例。

第二,政府要监管和控制医药价格,彻底改革制药产业

表4:药品在医疗支出中所占比例

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数据来源:经合组织、行业研究和作者分析

表4说明,药品支出占总医疗费用支出的比例,中国是最高的,甚至比强盗资本主义医疗政策的美国还高一倍。中国的药厂和医药代表获得了超高利润,却没有进行任何医药创新,使中国白白失去了40年的时间。可以说制药行业的市场化改革彻底失败了。

除了美国以外,欧洲国家和日本韩国都是采用政府集中采购谈判药品价格的模式。我国2018年也开始试点药品集中采购,目前成绩很大。试点中选25个品种,与试点城市2017年同种药品最低采购价相比,中选价平均降幅52%,最高降幅96%。11个城市对应品种的药品采购费用从77亿元下降到19亿元。按照平均50%的降幅,我们的药品支出就会降低到15%的比例,这节省出来的15%,完全可以用来增加医护人员的数量、薪酬和教育培训,以及医学科研的投入。

根据中商产业研究院的数据,中国目前规模以上制药厂约7581家,主营业务总收入2.4万亿,利润3000亿,平均每个药企年收入3.2亿元,净利润4100万,行业的毛利润率高达41.6%,净利润率12.8%,这比其他行业高许多。中国的医药企业和所谓的医药代表完全是在吃人血馒头。

制药行业急需强力改革。首先就是要坚决斩断药厂-医药代表-医生之间的罪恶链条,要用强大的立法来保障人民的生命安全;其次是制药行业需要国有化和特许经营化,需要对药品行业进行强有力的监管。第三,药品行业需要整合。

全世界的制药行业由八大制药集团主导。而中国竟然有接近7600家药厂,完全的无序竞争本来会使制药行业的价格降到边际成本,是制药行业用医药代表与医生勾结的办法,通过损害全体人民的健康利益,反而获得了超高利润。这是一个绝好的例子,说明市场竞争未必净化市场,反而会毒化市场。过度竞争是制药行业种种问题的根本。制药行业要获得规模收益递增,有10-20家企业已经足够了。

在美国,一个新药研发总金额大约15亿美元,创新需要巨大的资本支撑,绝不像某些无良经济学家所说的,只需要拍拍自由的脑袋就可以。我们的药厂绝大多数是生产没有专利保护的低端化学药,没有生产壁垒,更没有资本积累进行研发。过度分散的制药行业无法凝聚起创新需要的巨额资本,只有行业整合,就像洛克菲勒和摩根曾经说过的,整个行业都要合理化生产,涉及人民生命安全的制药行业才能走上正轨。

国家医保基金的大规模统一采购和定价,提供了一个整合制药业的契机,我们认为还应该设立医药行业的产业基金,与资本市场配合起来,引导制药行业的整合,形成若干有规模又相互竞争的制药集团,是制药产业降低成本获得规模收益递增,并且有巨额资本能够投入新药创新的根本之路。

第三,大力压缩、整顿,强化监管以盈利为目的的所谓民营医疗机构;改变国有医疗机构的盈利方向

医疗的本质是救死扶伤的人性事业,人权事业。除了少数针对富人的盈利性外,绝大多数医疗机构都不应该将盈利作为自己的目标或目标之一。

表5:美国医院组成结构

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数据来源:美国医院协会2019年1月份的医院数据统计报告

从表5我们看到,截止2017年底,美国共有注册医院6210个,营利性社区医院1322个,仅占总数的21%。由各级政府联邦、州和地方所拥有的医院为1180个,占总数的19%,而非营利性社区医院(包括梅奥这样的医院)高达2968,占总数的48%,加上绝大多数精神疾病医院都是非营利性,近80%的医院都是非营利性。我们再看看中国的医院组成结构:

表6:中国医院组成结构

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数据来源:中国国家卫生健康委员会2018年统计数据

我们改革40年,民营医院已经占到64%。因为国家卫健委网站没有披露2013年以后的卫生统计年鉴,无法查到官方的“民营非营利性医院”数字,根据不同的估算,民营医院基本都是营利性的,再加上公立医院的盈利倾向,例如,有些公立医院把一些科室对外承包给民营营利性医院,已经成为医疗毒瘤的医生拿回扣和药厂-医药代表-医生的罪恶利益链条,可以说中国医院的盈利性份额已经占到了80%以上。

在中等以上发展程度的国家里,美国的医疗制度是最差的。我们已经说过,美国有2000多万人没有医疗保险,美国的人均预期寿命不进反退。但是从医疗的盈利性角度看,中国比美国更差。

为什么说从总体上看,医疗服务不应该以盈利为目的呢?因为除了道德的原因之外,大多数医疗支出是要靠“全民医保”和政府财政支付的,医疗盈利的本质,是通过因性命攸关而强制支出的全体国民的财富转移支付给了极少数人。这些人发的是不义之财,一个有正义感的社会不应该允许这种不义之财。

从另外一个方面说,民营医院还存在着浪费资源和效率低下的问题。中国虽然民营医院数量占了大多数,群众的实际看病选择也说明了对公立医院更大的信任,公立医院医师日均诊疗7.5人,而民营医院仅5人,公立医院2018年诊疗人次30.5亿人次,而民营医院不到5.3亿人次,不到15%。这也显示了民营医院的投资利用率大大低于公立医院,是医疗资源的浪费(表7)。效率低下必然会通过其他方式来获取财富,这就是欺诈。中国已经有大量的案例说明这个问题。

表7:民营和公立医院数量、医护人员、床位数、门诊量和住院率比较分析

于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

数据来源:卫健委2018年统计公告

我们认为有一定市场辅助功能的,由全民医疗保险和公立医院占大多数的医疗体制,是适合我们国家的体制。让大多数人享受与他们的收入能力相适应的低价的、普惠的公共医疗体制,让少数富人享受与他们的收入能力相适应的高价的、特殊的私人医疗服务,符合我们国家现在收入差距较大的现实。医疗体制的改变要与收入状况的改变相适应。

第四,逐步建立一个以预防为主,以全科医生为核心的低成本高效的医疗体系是当务之急

医疗对人均预期寿命提高的贡献有两个主要方面,即医疗的普惠性和医疗的效率性,普惠性和效率性都内含质量问题。

医疗效率的提高,首先意味着早筛查早治疗。美国的保险公司在研究了肠镜检查早期预防肠癌的费用和肠癌的治疗费用之后,发现前者的成本大大低于后者,所以要求加入保险的人,50岁之后必须定期进行肠镜检查。而在中国这一规则并没有被纳入医保范围。我们有许多认识的人,都是由于没有这项筛查,发现时已是肠癌晚期,很快就去世了。

在癌症预防方面,有些癌症早期筛查和排除隐患能大大提高寿命并降低医疗成本。美国疾病防控中心根据“预防医疗服务特别行动队”(一个独立的全国医疗专家志愿组织)最新的专业建议,支持对乳腺癌、宫颈癌、大肠癌和肺癌进行早期筛查。根据目前的美国医疗能力,对于卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睾丸癌、淋巴癌的筛查,并不能够减少死亡率。

在《人均预期寿命(MLE)应与GDP一样成为国家发展的硬指标》一文中我们指出,健康的生活工作方式对预防慢性病(心脑血管疾病、三高和癌症)起到很大的作用。在中国,慢性病支出占卫生总费用的70%。在其他国家也是这个比例范围。根据美国疾病防控中心的统计,可以通过预防性措施而避免的慢性疾病占美国总医疗支出的75%,这些疾病还使得经济每年减少2600亿美元的产出。如果每个人能够得到相应的预防性诊所服务,美国一年可以挽救10万个生命。如果能把高血压病人数降低5%,就可以为美国经济每年节省250亿美金。

要特别警惕低效的单位体检。许多单位体检为了降低成本,甚至由于其中存在腐败行为,使用的体检机构是不合格的,这些机构的体检行为是不负责任的,媒体已经揭露了大量这种案例,医疗行政主管应该研究怎样监管这一类体检机构。

提高医疗效率的一个重要方面就是推广家庭医生(也就是全科医生)制。我们在香港的亲身经历证明这种制度极其有效。中国过去城市里的机构医务室和乡村的赤脚医生,实际上都有家庭医生的作用,这是前30年人均预期寿命增长显著的原因之一。

协和医院有专门的老年病科,我们这几年在这个老年病科获益良多。相反,怀柔医院被朝阳医院接管后,取消了老年病常用药一次开全的制度,老年病的常用药需要排几次队,在几个分科取药,大大增加了患者的不方便。我们认为像老年病科这样的全科医生制度,应该在全国各级医院推广。

我们认为应该重视中医在建立家庭医生、全科医生制度中的作用。中国传统的中医药,在治疗重、大、特病上效果并不显著,但是在治疗常见病、多发病、慢性病和日常保健上,在提高身体的免疫力和抵抗力上,有较明显的作用。应该研究怎样利用我们大量的中医人才,建立家庭医生制。

第五、医疗改革的核心是医生,医疗改革应围绕医生如何提高专业道德和技术水平,同时相应提高他们的待遇探讨可行方案。医疗改革还需要大比例增加护士数量

表8:中国和其他国家医生和护士比较

于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

数据来源:中国数据源自国家卫健委2018年统计公报;其他国家数据源自世界银行和世卫组织2018年发表的《跟踪全民医疗健康覆盖---2017全球监测报告》

从表8的数据看,我国每千人口的医生数量并不低,为2.44,接近发达国家。根据2019年4月21日《国务院关于医师队伍管理情况和执业医师法实施情况的报告》,2018年,我国每千人口医师数为2.59人,其中,农村每千人口医师数为1.8人,仅为城市的45%。再次说明了医疗资源不平衡的问题。报告指出,康复、儿科、急诊、精神科等专业的医师数量相对较少,存在学科短板。公共卫生医师数量不足且呈逐年减少趋势,人才队伍相对薄弱,与预防为主的方针不匹配。

如果我们细分析一下医生的结构和近年医生的流失率,情况不容乐观。2017年年初,顶级医学杂志《柳叶刀》公布了一项研究,在2005-2015这10年里,中国有470万医学生毕业,而医生总数只增加75万,人才流失严重。另一方面,中国医生群体老龄化现象突出,25-34 岁的青年医生比例从31.3%降至22.6%,而60岁以上的医生比例从 2.5%增加至11.6%。

造成医生流失和老龄化的主要原因是收入低、工作时间长(许多二级医院医生每周工作六天)、医闹事件频出,使得救死扶伤的医生不但不是一个令人尊敬和羡慕的工作岗位,相反却成了高危职业。

医生是医疗事业的主体,提高医疗的效率和质量,必须围绕医生这个主体进行制度创新和安排。首先是要大幅提高医闹的犯法成本(其实受西方的影响,中国所有犯法成本都太低),制定医疗黑名单,建立医生保护制度(其中包括诊室诊疗制度和紧急情况按钮等)。

在解决医生合理收入方面,中国的医改陷入了死胡同。我们认为香港的制度值得思考。香港的医生在公立医院经过历练获得一定名望之后,离开公立医院办个人诊所,有的与私立医院有协议。个人诊所的收费比公立医院高5~10倍,显然这个收费是针对富有阶层的。香港的问题是私人诊所管理非常混乱,监管松弛,有许多资格低下的医生甚至江湖骗子也成立了私人诊所。

中国的许多医院开办了专家门诊和国际医疗部,其中国际医疗部的收费基本上与国际收费持平,专家和医院各收一半。这在一定程度上提高了专家级别医生的收入。但是这种制度仍然没有废止红包,而红包潜规则的存在,是杀伤医者仁心的重量级炸弹。

我们认为应当鼓励教授以上级别的医生开办个人诊所,并与原来所在医院签订设备使用合同,个人诊疗费全部归个人所有,按合同付给医院设备、人员使用费。这样会使每一个医生在入职的时候就可以看到一个前景,这就是,他只要兢兢业业尽到一个医生的职责并努力学习,承受为公众服务时相对比较低的收入,将来他一定会步入社会上层,不但有名望,有地位,而且有较高的收入。教授进入社会,空出的教授名额有助于更多年轻人在职称上进阶,更快的培养医疗人才。

辅助性的市场化医疗,一个重点就是不能让资本家的无良盈利成为医疗的制度性安排,而应该让医生成为这种制度安排的核心。让医生的高收入成为一个预期而不是现实,这是解决医生期望高收入而大众医疗不可能付出高收入之间矛盾的一个解决办法。当然医疗体制的改革需要强有力的监管来保证。

围绕医生可以进行的体制机制改革,还有许多,这里就不过多涉及了。

我们的每千人注册护士仅2.9人,医护比例严重偏低,一个医生拥有不到1.2个护士,低于大多数国家1:3的水平,这意味着我们在目前400万的护士基础上还缺少600万名注册护士。

我国护士严重短缺问题存在多年,主要原因是护理人员配置是根据1978年原卫生部有关规定确定的,要求医护比例1∶1,普通病房床护比为1∶0.4,改革开放30多年没有改变。国家卫生部门早已注意到此问题,不断增加护士培养,自2010年以来医护比从1:0.85提高到2015年的1:1.07,到2018年的1:1.14。30多年前的标准已明显不适应医院的发展变化和患者的需求。

虽然有进步,但是在护士待遇上没有本质改变,护士的薪酬应该有更大的提高,年龄大有经验的护士与新入职的护士薪酬应该拉开距离,形成激励,并且充分利用好老护士的经验,推延退休时间,补充人才短缺,也是扩大护士队伍的办法。需要大力拓展护士学校生源。只有把整体待遇水平提高了,才能吸引更多的天使们从事高强度的护理工作。这也是体现一个社会的整体公平。

中国必须改变医疗卫生领域的市场化方向,让社会主义的阳光重新照进医疗卫生领域,我们才有希望。

注释:

[i]《美国怎么了》作者克鲁格曼,中信出版社2008年10月出版

[ii]源自《Reinventing American Health Care》,作者Ezekiel J.Emanuel

[iii]源自美国国家健康署(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/) 网站论文“Employer-sponsoredhealth insurance in the United States--origins and implications”,作者Blumenthal D,N Engl J Med. 2006 Jul6;355(1):82-8.

【于中宁,察网专栏学者,国家有突出贡献的专家,国家一级导演。本文原载微信公众号“于导谈天说地”,授权察网发布。原标题《​医疗改革需要扭转市场化方向,调整市场化路径》】

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原标题:​医疗改革需要扭转市场化方向,调整市场化路径

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