刘波:疫情暴露美国公共卫生体系的结构性缺陷

特朗普上台后,在过去两年的美国联邦预算提案中,总体保持削减卫生与公众服务部门经费趋势,美国疾病预防控制中心等联邦机构的预算和人员被大幅削减。疾病预防与控制方面的预算大幅缩水,不仅威胁联邦总体公共卫生应对能力,还对州和地方公共卫生部门造成打击,因为地方部门严重依赖CDC向基层社区提供资金支持。当新冠肺炎疫情暴发时,受经费影响,地方政府没有很好地对大规模社区人口流动进行有效跟踪。尽管美国经济发展水平位于世界前列,但医院服务能力并没有随着美国经济发展而相应大幅提升,美国的医院床位容量低于大多数发达国家水平。此外,美国医疗资源配置也不合理,重症监护病房床位太少,呼吸机也不足。

刘波:疫情暴露美国公共卫生体系的结构性缺陷

当前,美国新冠肺炎疫情日益恶化,成为疫情全球大流行的“震中”。作为当今世界上最大的发达国家,美国的医疗卫生水平全球领先,其在公共卫生制度设计、法规支撑体系、多元治理参与等方面走在世界的前列,但在此次新冠肺炎疫情应对中并没有表现出与其身份相符的应对能力。

国家突发公共卫生应急治理能力不足,错失遏制疫情蔓延的最佳窗口期

第一,在多元复合公共卫生治理制度设计下,美国政府面对新冠肺炎疫情,重视程度不够,应对缓慢,错失了遏制疫情蔓延的最佳窗口期。经过百年多的公共卫生发展,美国公共卫生体系形成了多元主体复合的治理结构,既有从联邦政府到各地方政府自上而下的垂直权力分层治理,也有政府机构、私营部门和社区志愿部门权力共享的扁平多元主体参与式治理,这种复合结构制度设计在应对正常时期的国家公共卫生治理相对完备合理。当新冠肺炎疫情在中国暴发时,美国政府采取了针对一般性流感的举措来加以应对,并于1月31日宣布新冠肺炎疫情触发全国公共卫生紧急状态。但后来新冠肺炎疫情发展轨迹表明,它的破坏力、影响力之深远百年未遇,堪称近年来最大的“黑天鹅”事件,其全球蔓延又是典型的“灰犀牛”事件。美国复合公共卫生治理体系在应对类似于新冠肺炎疫情,需要动员全国资源的紧急事件时,采取一般性应对举措会出现结构性缺陷。

应对新冠肺炎疫情,需要美国联邦政府展现强有力的公共卫生治理统筹协调能力,但特朗普政府行动迟缓,把政治选举置于疫情防控之上。在新冠肺炎疫情全球暴发初期、疫情相对容易控制的阶段,美国政府没有给出有效的预警,屡屡错失大范围的检测机会。早在1月初,美国多名专家曾发出警告,但美国政府没有给予足够重视,白宫的口径始终保持着“乐观主义”的态度,即使2月份欧洲各国宣布国家面临“至暗时刻”,“无需恐慌”仍是白宫的主基调。波士顿学院康奈尔护理学院的流行病学家兼助理教授纳迪亚·阿伯雷扎姆表示,

【“尽管有许多科学家警告美国领导层可能会发生这种大规模的流行病,但政府还是没有做任何准备,很多政治家都在忙着为选举做准备”。】

第二,美国公共卫生疾病监管程序复杂,导致无法及早发现病例、集中力量进行追踪联系、开展足够的病毒测试。面对新冠肺炎疫情这样的大流行病,需要政府集中力量收集和监测国内外相关数据,以便及早发现新出现的病例。广泛而准确的病毒检测是有效控制疫情的关键举措,作为美国公共卫生治理体系的中枢机构,美国疾病预防控制中心(CDC)虽然对新冠肺炎疫情作出一定反应,但对严重程度预警不够,整体应对速度较慢,没有在主要的学术医学中心进行循环试验,增加更多检测设备。由于繁琐的监管程序以及对患者的隐私保护,CDC在初期无视他国已有的检测技术,拒绝世界卫生组织使用的检测试剂,固执己见坚持自主研发检测试剂,既延误时间,也影响质量,导致病毒检测速度放慢,加速疫情传播。2月4日,CDC完成自主研发,并得到美国食品药品监督管理局(FDA)许可使用。但此时,受FDA相关法律程序限制,实施检测机构仅限于CDC的实验室,各州医院、各大学医学研究机构和私人诊所无法获得授权资质进行检测研发。直到2月29日,美国首例死亡病例发生,这距离美国首例确诊病例已发生一个多月,FDA才解除禁止州立实验室开发自己的试剂盒禁令,允许地方医学实验室和私营公司自行检测,但对病毒检测对象仍严格限定在有中国旅行史或与确诊患者密切接触并出现发烧、咳嗽疑似症状者,这导致来自欧洲的国际旅客以及大量无症状感染者没有及时获得检测,病毒在社区大面积传播。在4月10日国会众议院举行的一场听证会上,美国国家过敏和传染病研究所主任安东尼·福奇表示,

【“病毒检测系统没有适应我们现在的需要,这是一种失败,我们承认这一点”。】

第三,持续的国际旅行输入是美国加速病毒传播的重要原因,美国政府对此没有给予足够的重视。根据目前统计学分析判断,美国疫情最开始是从国际旅行输入病例开始,在疫情第一阶段,如果美国政府采取有效措施,防止病例从欧洲输入,后来的大规模传染概率会大大降低。特朗普政府1月31日就下令对来自中国的旅客入境限制,但是2月份随着欧洲疫情暴发,特朗普仍坚称美国人感染冠状病毒的风险“非常低”,没有对欧洲国家采取类似于针对中国的旅行禁令。“前门”虽封,但新冠病毒从“后门”鱼贯而入,统计数据显示,2月份,美国来自疫情重灾区意大利的国际旅客人数为139305人,来自申根国家的国际旅客人数174万人,直到3月11日美国政府才禁止来自欧洲的旅客,但为时已晚。诚如美国兰德公司政策研究员丽贝卡·哈法吉所言:

【“采取坚决果断的国家行动势在必行。然而,联邦政府的反应发展缓慢,令人震惊,这使人们对病毒的性质以及解决该病毒的必要步骤感到困惑。”】

第四,集中力量进行统筹协调是应对重大公共卫生事件的重要举措。在本次疫情应对策略初期,特朗普政府采取有别于奥巴马政府应对H1N1流感政府卫生治理架构,除美国疾病预防控制中心(CDC)外,其他联邦政府部门参与协调作用发挥不明显。奥巴马政府时期,在白宫总统国家安全委员会下设立全球卫生安全小组,被指定为联邦紧急公共卫生应对协调机构,负责协调卫生与公共服务部、国土安全部、疾病预防控制中心、教育部、商务部以及国防部等机构之间的合作,但是,这一专门负责疫情防控的专职部门在2018年被特朗普政府解散。前美国国土安全部长珍妮特·纳波利塔诺认为:

【“特朗普政府没有能够像奥巴马第一个任期时爆发H1N1流感那样,认真地应对新冠病毒流行,而是放弃了国家安全委员会统筹卫生资源这种好的传统做法。直到白宫成立特别工作组以后,才看到政府统筹协调组织应对行动。”】

美国医疗卫生运行体系存在结构性缺陷

第一,美国医疗保健体系市场化改革,导致过于依赖私人执业人员和私营医院。美国拥有世界上最发达的市场经济体系,医疗领域多年的市场化改革致使美国通过市场为民众提供初级保健服务和医疗服务。私营医疗服务占据美国医疗服务半壁江山,美国的医疗机构中80%是私立机构,公立医院只占15%左右,主要为特定对象服务,比如退伍军人等。私立医疗机构占绝大多数,意味着美国联邦政府和州政府不可能直接调动美国的私立医院和医生去抗击疫情。美国只有在宣布国家处于紧急状态下,才能开放政府的资金支持,征调私人企业生产口罩、防护服和呼吸机,有偿征用私人物业和私营企业,包括医院在内,为抗击疫情服务。私营医疗组织高度独立化运营,本质上以追求利润为最大目标,虽然在重大流行病危机中能积极配合政府,但长期的运营惯性导致在短时期内较难改变盈利模式,及时与政府进行融合协调。根据美国特鲁姆研究所的一项调查,新冠肺炎疫情期间大量医院存在裁员现象,裁员数据超过4.3万,这导致医护人员失业数创下了近30年新高。医院裁员主要是因为美国各州下达命令,为新冠肺炎确诊患者腾出医疗资源,暂停非紧急医疗服务,这导致私营医院手术减少,收入也相应锐减,为避免财务危机,一些医院选择降低成本、裁减医护人员。医护人员收入减少以及被裁员只是美国私营医疗体系中的一个系统性问题,新冠肺炎疫情危机则使这个问题进一步凸显。医院是疫情防控的重要阵地,医生是重要力量,只有落实好待遇保障,确保一线医务工作人员安全健康,才能最终战胜疫情。美国私营医疗机构应对疫情的效率和自我牺牲精神明显不足,这也是病例爆炸式增长的重要原因。此外,在应对新冠肺炎疫情早期,美国采取的是市场化检测服务收费,保险公司不承担测试费用,这些成本壁垒导致一些低收入群体因为费用问题,无法及时有效获得检测。

第二,美国医疗专项经费大幅削减以及医疗物资制造业空洞化,导致全国性突发公共卫生事件发生时,医疗服务能力不足。特朗普上台后,在过去两年的美国联邦预算提案中,总体保持削减卫生与公众服务部门经费趋势,美国疾病预防控制中心等联邦机构的预算和人员被大幅削减。疾病预防与控制方面的预算大幅缩水,不仅威胁联邦总体公共卫生应对能力,还对州和地方公共卫生部门造成打击,因为地方部门严重依赖CDC向基层社区提供资金支持。当新冠肺炎疫情暴发时,受经费影响,地方政府没有很好地对大规模社区人口流动进行有效跟踪。尽管美国经济发展水平位于世界前列,但医院服务能力并没有随着美国经济发展而相应大幅提升,美国的医院床位容量低于大多数发达国家水平。此外,美国医疗资源配置也不合理,重症监护病房床位太少,呼吸机也不足。根据美国医院协会(AHA)的数据,重症监护病房(ICU)的床位不到10万张,并且绝大多数已经被占用。大约5%的新冠肺炎感染者需要重症监护,因此美国在中度危机情况下至少需要20万张ICU床位,重度危机情况下需要多达290万张床位,而且重症患者也需要呼吸机,但美国只有16万台呼吸机,很多医院资源利用已达到极限。

第三,美国医疗物资制造业空洞化,导致口罩、消毒液、呼吸机、防护服等物资生产能力不足。虽然美国的高科技等高端制造业很发达,但低端制造业空洞化严重,很多基础工业转移到中国、泰国、越南等国家,而口罩生产、呼吸机等医疗物资是基础工业,这恰恰是美国的弱项。因此,疫情突然暴发,美国很难达到像中国这样的制造业大国的医疗物资生产速度。3月22日,特朗普发表推特督促“美国汽车制造商福特、通用和特斯拉加快生产呼吸机和其他医疗物品”。尽管美国制造商开始制造呼吸机等医疗防护设备,但短时间内的产能很难满足巨大需求。

第四,美国医疗保险体系复杂,慢性疾病人口比例较大,就医成本高昂,客观上增加疫情防控难度。美国年轻人口总量虽比其他发达国家多,但患有高胆固醇、糖尿病、心脏疾病、呼吸道疾病等慢性疾病的人口比例要大于其他发达国家。慢性基础性疾病患病率高,是传染病的易感人群和高危易发人群,而新冠肺炎疫情的危重患者慢性病居多,死亡率也最高。此外,美国有超过2700万人没有任何形式的医疗保险,医保不充分者则更多,没有医疗保险的患者费用比有医疗保险的患者费用高150%—200%左右。即使在拥有私人保险的美国人中,近一半约6000万人都有高扣除额计划,治疗新冠肺炎仍需要支付数千美元。从克林顿政府开始,美国进行了多次医疗领域改革,但直到特朗普任职,依然没有解决医疗保险问题。这么多群体缺乏有效的医疗保险,导致很多人没有及时去医院就诊,加速新冠肺炎疫情在社区扩散蔓延。即使是有保险的美国民众,一旦患上新冠肺炎,呼叫救护车去医院,医保也无法覆盖所有的治疗支出,导致家庭面临较大的财务压力。

此外,美国没有统一规定带薪病假,只有11个州以及首都华盛顿特区提供带薪病假,另外39个州没有这项福利。一些生病的人没时间去看医生,仍继续工作,增加了新冠肺炎疫情传播的风险。直到3月14日,美国国会众议院投票通过一项疫情应对经济救助法案,提出了包括免费开展新冠病毒检测、支持疫情期间带薪病假、扩大失业保险和食品补助范围等各类救助措施,才部分缓解美国家庭面对疫情的沉重压力。

面对新冠肺炎疫情这一全球性挑战,没有哪个国家可以独善其身,也没有哪个国家可以包打天下。相互补台、凝聚共识、消除偏见、寻求对话是增强当前全球抗击疫情信心的唯一选择;尊重、理解、互信是解决当下也是未来人类社会应对全球公共卫生突发事件的最佳良药。因此,新冠肺炎疫情暴露出来的美国公共卫生治理体系的缺陷既需要美国不断完善国内公共卫生突发应急管理制度,同时更需要加强国际合作,共同打赢这场全球疫情防控阻击战。

【刘波,北京市社会科学院外国问题研究所所长、研究员;本文原载 “人民论坛网”】

【参考文献】

①Rebecca L.Haffajee et al, Thinking Globally, Acting Locally —— The U.S. Response to Covid-19,The New England Journal of Medicine, April 28, 2020.

②彭丹妮:《美国为何错过黄金防控期?》,中国新闻周刊网,2020年4月7日。

③王聪悦:《美国公共卫生治理:沿革、经验与困境》,《当代世界》,2020年第4期。

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原标题:刘波:疫情暴露美国公共卫生体系的结构性缺陷